病史简析
入院诊断：精神分裂症
治 疗：富马酸喹硫平、利培酮、二甲双 胍 、酚酞
病史回顾
患者入院第2天，目前给予利培酮0.5mg/d及喹硫平0.1g/d等治疗，住 院治疗期间未见明显药物副作用，患者饮食睡眠可，二便无特殊，无 不适躯体主诉。为明确诊断，今特请汪开春主治医师查房，首先床位 医师汇报病史，共同接触患者后，体格检查未见明显阳性体征。精神 科检查：意识清，定向力准确，接触合作，问话能答，被害妄想淡化， 情感反应不协调，活动少，自知力缺乏。汪开春主治医师查房后分析： 既往有明确被害妄想，情感反应不协调，活动少，自知力缺乏；自知 力缺乏，社会功能明显受损；病程10余年，持续性病程，病程迁延， 界限不明显；患者无严重躯体疾病史，排除器质性精神障碍；无精神 活性物质及非成瘾性物质服用史，排除此类物质所致精神障碍。综合 分析，并参照ICD-10诊断标准可诊断为精神分裂症，躁狂或抑郁发 作均可以出现精神病性症状，但是其是在情绪高涨或低落的情况下出 现的，与周围环境有着密切的联系，患者于外界有相对较好的接触， 心境稳定剂有效，病程多为发作性，中间缓解期明显，可相互鉴别。 继续维持既往治疗方案，注意监测药物副作用，遵嘱执行，继观病情。 病情评估：①精神症状：病情控制尚可；②社会适应能力：一般；③ 治疗方案及预后初步评估：维持治疗，预后一般；④不良反应：暂无； ⑤躯体状况评估：略差；⑥住院适宜性：住院治疗。
生化全套[2018-10-15 9:14:00]:胆碱脂酶:4786U/L↓;尿酸:564umol/L↑; 肌酐:147umol/L↑;总蛋白:64.2g/L↓;白蛋白:36.4g/L↓;血细胞分析— 五分类[2018-10-15 7:48:00]:红细胞平均体积:101.8fL↑;血红蛋白测 定:117g/L↓;嗜酸细胞绝对值:0.67×10^9/L↑;嗜酸细胞百分比 :10.2%↑;三碘甲腺原氨酸:0.82nmol/L↓;泌乳素:1016.45mIU/L↑;肿瘤 标志物未见明显异常，梅毒为阴性，心电图为窦性心律不齐，不完全 性右束支传导阻滞，患者尿酸高肌酐高，心电图异常，目前无不适2℃ P 84次/分 R18次/分 BP 120/88mmHg，心律齐，无病理性杂音，呼吸音清，未 闻及干湿性啰音及异常呼吸音，腹平软，稍膨隆，肝脾肋 下未及，无压痛及反跳痛。四肢肌力肌张力可，生理反射 存在，病理反射未引出；神经系统检查未见明显阳性体征。
精神科体检：患者患者目前意识清，定向力准确，接触合作， 问话能答，被害妄想淡化，情感反应不协调，活动少，自 知力缺乏。
病史回顾
患者入院第3天，目前给予利培酮0.5mg/d及喹硫平0.1g/d等治疗，住 院治疗期间未见明显药物副作用，患者饮食睡眠可，二便无特殊，无 不适躯体主诉。为明确诊断，指导治疗，今特请王小泉主任医师查房， 首先床位医师汇报病史，共同接触患者后，体格检查：神清，精神可， 心律齐，双肺听诊呼吸音清，腹软，肝脾肋下未及，神经系统检查未 引出阳性体征。精神科检查：意识清，定向力准确，接触合作，问话 能答，被害妄想淡化，情感反应不协调，活动少，自知力缺乏。王小 泉主任医师查房后分析：既往有明确被害妄想，情感反应不协调，活 动少，自知力缺乏；自知力缺乏，社会功能明显受损；病程10余年， 持续性病程，病程迁延，界限不明显；患者无严重躯体疾病史，排除 器质性精神障碍；无精神活性物质及非成瘾性物质服用史，排除此类 物质所致精神障碍。综合分析，并参照ICD-10诊断标准可诊断为精 神分裂症，躁狂或抑郁发作均可以出现精神病性症状，但是其是在情 绪高涨或低落的情况下出现的，与周围环境有着密切的联系，患者于 外界有相对较好的接触，心境稳定剂有效，病程多为发作性，中间缓 解期明显，可相互鉴别。继续维持既往治疗方案，注意监测药物副作 用，遵嘱执行，继观病情。
精神分裂症
目录
1 病史简析 2 相关知识 3 护理诊断 4 护理措施
病史简析
患者：夏永村 住院号：0034445 文化程度：文盲 职业：农民
.患者约从10年前不明原因下出现精神异常，表现为凭空听到有 人说他，还无端怀疑有人害他，主要认为儿子厂里的电工下 毒害他，在他吃的饭、喝的酒里面下毒，他一吃饭、喝酒就 全身难受，上吐下泻，患者为此与电工吵架，总是提心吊胆， 晚睡眠差，因患者日常生活能自理，家人一直未带其诊治。 2012初病情逐步加重，坚信别人要害他，为了躲避被迫害， 跑到外地小旅馆住，声称他们又跟踪来了，在他睡觉的被褥 上撒了毒药，让他透不过气来，为此整日紧张不安。家人觉 其异常，于2012.11.6-11.9送我院住院治疗，诊断“偏执状 态”，投利培酮（max1.5mg/日）、阿普唑仑 （max0.8mg/日）治疗，病情未改善自动出院。出院后未再 服用药物治疗，病情时有波动。2015年6月30日芜湖市龙山 派出所民警接群众电话，称在我市开发区桥北公园附近有一 老人持刀欲伤人。民警赶至现场，发觉患者有精神方面异常， 故送至我院，门诊拟“妄想状态 精神分裂症？”收住院。
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1 病史简析 2 护理诊断 3 护理措施 4 相关知识
护理诊断
针对以上患者病情，病区内护士进行讨论，各自提出护理诊 断及护理措施。
P1.睡眠形态混乱： 与幻想、兴奋、不适应等有关 P2.便秘：与饮食及运动少、喝水少有关 P3.有暴力行为的危险：与突然进入兴奋状态有关 P4.社会功能受损：与无力形成满意的人际关系有关 P5.知识缺乏：有关糖尿病的基本知识和自我护理知识
患者入院第4天，目前给予利培酮0.5mg/d及喹硫平0.1g/d等治疗，住 院治疗期间未见明显药物副作用，患者饮食睡眠可，二便无特殊，无 不适躯体主诉。体格检查：神清，精神可，心律齐，双肺听诊呼吸音 清，腹软，肝脾肋下未及，神经系统检查未引出阳性体征。精神科检 查：意识清，定向力准确，接触合作，问话能答，被害妄想淡化，情 感反应不协调，活动少，自知力缺乏。