股骨转子间骨折手术的治疗进展【关键词】股骨颈骨折;外科手术;骨折固定术随着社会老龄化趋势，老年人股骨转子间骨折的发生率逐年增加，因此股骨转子间骨折越来越受到骨科医师的关注。

因老年人均有程度不同的骨质疏松，因此轻微的暴力即可导致股骨转子间骨折，老年患者手术耐受能力较年轻人差，既往多采用保守牵引治疗，近几年来由于内固定材料的不断进展及生物力学研究的深入，股骨转子间骨折的相关治疗方法种类越来越多，目前比较认可的是按照骨折的分类决定治疗方式。

股骨转子间骨折根据AO分型属于31-A型[1]。

根据骨折情况分为31-A1.1～31-A3.3型[2]，根据AO分类的不同在治疗方法上有所差异，现综述如下：1保守治疗采用胫骨结节及股骨髁上骨牵引，对于转子间及股骨颈基底部骨折来说是一种简单、有效的传统治疗方法，适用于拒绝手术及内科情况不允许手术者，其缺点主要为：卧床时间过长，护理不便，常并发压疮、坠积性肺炎、泌尿系统感染及结石、下肢深静脉血栓等，这些并发症是导致老年股骨近端骨折患者死亡的主要原因。

同时保守治疗无法精确地维持骨折固定，常发生肢体短缩、髋内翻畸形，甚至骨折不愈合、股骨头坏死。

在20世纪60年代，Horowitz报道转子骨折采用牵引治疗病死率达34.6%，而采用手术内固定治疗病死率仅为17.5%[3]。

随着手术技术及内固定器材的进展，越来越多的学者倾向于手术治疗。

目前转子间骨折的非手术治疗基本已放弃使用。

2手术治疗随着AO学派的兴起及内固定材料的不断进步，手术治疗逐渐成为股骨粗隆间骨折的首选治疗手段，转子间骨折的坚强内固定和病人早期活动被认为是标准的治疗方法。

内固定治疗后的内科并发症比非手术治疗少且轻。

极少的例外是病人一般状况太差，难以耐受麻醉和手术打击，不能接受这一治疗。

手术治疗的目的是要达到骨折端坚强和稳定的固定，必须考虑几个因素：①骨骼质量;②骨折块几何形状;③复位情况;④内固定的设计;⑤内固定的植入位置[4]。

手术方式大致分为三类：①闭合微创固定;②手术开放固定;③人工关节置换。

2.1外固定支架单边外固定支架是一种微创手术方式，具有手术方式简单、创伤小、手术时间短的优点，适用于内科情况差，不能耐受麻醉及手术打击者，对于此类患者来说，由于合并严重内科疾病，身体条件差，无法耐受开放手术及麻醉造成的打击，而如果采用保守牵引治疗，由于疗程漫长，常出现压疮、肺部感染、下肢深静脉血栓形成等长期卧床造成的并发症，在这种情况下，保证患者生存、减少并发症成为治疗的首要目标，因此AO单边组合式外固定支架成为首选治疗方式。

手术当中应注意的是固定股骨头颈部的两根固定钉应尽量靠近股骨距[5]。

外固定架优点：手术方式简单、创伤小，手术时间短，固定简单可靠，局部麻醉即可完成手术。

外固定架缺点：固定股骨头颈部两根固定钉对骨折端无加压及相对滑动作用，作用力臂长，稳定性较差，受力后有切割股骨头进入关节的风险，存在髋内翻畸形的可能。

固定钉经皮肤及肌肉固定于骨上，对髋关节活动有一定的影响。

固定钉存在松动、退出及钉道感染的可能，外固定架携带不便，对日常生活也有一定的影响[6]。

2.2空心加压螺钉以三枚空心钛合金加压钛钉微创固定股骨粗隆间骨折是近几年来出现的一种微创手术方法。

以三枚空心钉呈品字型通过股骨外侧骨皮质、股骨距及压力骨小梁固定，具有抗压力、抗弯、抗旋转能力强的优点[7]。

由于空心钉为松质骨螺钉，对骨折断端具有加压作用，克服了既往多枚斯氏针易退钉的缺点。

同时钛钉具有组织相容性好，耐腐蚀，有抗磁性不影响术后MRI、CT检查的优点。

由于空心加压螺钉内固定的稳定性依赖于股骨外侧骨皮质、小转子及股骨距的完整性，抗剪力较弱，仅适用于31-A1.1及31-A1.2骨折，同时对内科情况差及骨质疏松较严重者慎用。

2.3动力髋螺钉(DHS)滑动加压髋螺钉(Richard钉)由波兰人Emst Pohl设计，1964年美国Callwson首先报道应用于临床，AO/ASIF 加以改进后称为DHS。

DHS的最佳角度一直存在争议，理论上讲，DHS 角度为150°时最好，因为此时拉力螺钉与股骨颈压力骨小梁平行，降低了内植物因折弯而断裂的概率。

但临床上135°与150°加压滑动螺钉在加压能力方面并未发现有明显区别，而150°拉力螺钉植入时其位置容易偏向股骨头上方，要将其准确置于股骨头中心有一定难度，同时会造成螺钉切割股骨头脱出的概率增加。

权日[8]等认为135°DHS是治疗股骨转子间骨折的理想内固定物。

髋拉力螺钉进入股骨头的深度是获得对近端骨折块最大把持力的重要因素。

有学者[3]提出了尖顶距(TAD)的概念，即在正、侧位X片上，分别测量自股骨头到拉力螺钉尖端之间的距离，矫正放大率后，两数值之和。

在对198例患者随访中他们发现当TAD<25mm时，无一例因拉力螺钉切割穿出而失败。

DHS坚强内固定应满足：①股骨外侧骨皮质的完整性;②完整的的股骨距;③有完整的股骨颈后内侧皮质骨。

因此DHS适用于31-A1.1～31-A2.1及部分31-A2.2型骨折，对于大部分31-A2.2及A3型骨折来说，由于极其不稳定，DHS固定力臂长、抗旋转能力弱易产生折断、松动等并发症，故不宜选用;对于严重骨质疏松患者来说，由于存在一定的滑动螺钉切出率，应谨慎选用。

近年来，有应用DHS组合TSP的报道[9]，TSP可阻止粉碎的大转子滑移，通过DHS加压螺钉、TSP钢板及螺钉构成稳定的三角结构，防止了骨折块的旋转、滑移等，可适用于31-A2.2及31-A2.3型骨折，DHS组合转子间稳定钢板(TSP)的临床效果目前尚缺乏长期随访报道。

2.4股骨近端解剖型及锁定钢板股骨近端解剖钢板是根据股骨近端干骺端解剖形态设计的，钢板近端勺型设计具有对大转子良好的包容效果，适用于转子间粉碎性骨折，螺钉放置的角度可根据骨折块灵活调整，适用于31-A2.1～31-A2.3型骨折，但抗弯强度较DHS 差，术后髋内翻的发生率较高。

钢板固定的稳定有赖于：①小转子及股骨颈后内侧的支持结构;②螺钉与骨皮质之间的把持力(把持力与骨量呈线性正相关)。

因此对31-A2.2及31-A2.3型骨折来说，患者多为高龄老年人，折块粉碎严重，骨质疏松，固定的失败率较高，主要为内固定断裂，髋内翻畸形及固定螺钉松脱、切出股骨颈等。

为克服这些缺点，AO设计了股骨近端LCP锁定加压接骨板(LISS钢板)，其设计遵循了BO原则，主要特点和优势有：①通过螺钉与钢板间的锁定装置达到对骨折块的稳定支撑，降低了复杂骨折手术稳定性对股骨转子间支持结构完整性的要求，在高动力负荷的情况下，最大程度地降低一期复位丢失和二期复位丢失的风险，具有良好的内支架支撑作用;②钢板与骨表面之间的有限接触降低了骨膜血运的损伤;③锁定螺钉将由骨折块承受的应力转移到了钢板上，同时锁定固定螺钉可通过双皮质及锁定螺钉之间非平行固定的方法改善骨质疏松性骨折的受力与负荷[10]。

LISS在目前还是一项新技术，长期的临床结果有待进一步评价。

2.5Gamma钉及PFN、PFN-AGamma钉由A rson Grosse于1989年设计后经Halder[11]及其他学者不断用于临床并加以改进而成熟。

由于其为髓内固定，符合股骨近端生理力线，力矩减小，因此其抗弯能力明显较DHS强，克服了DHS固定力矩长的缺点，国内周建伟等[12] 的研究表明：当后内侧骨皮质缺损或破坏时Gamma钉较DHS能传导更多压力，使股骨距区压力更小甚至为0。

因此Gamma钉较DHS更适用于转子间骨折，随着临床应用深入，医师逐渐认识到Gamma钉仍然有一定并发症。

有研究表明Gamma钉的并发症高达8%～15%[13]，主要有骨折区域的塌陷、股骨颈螺钉的切出、钉尾附近的应力性骨折等。

出现这些并发症的原因可能与Gamma钉长度过短、外翻角度过大与股骨近端髓腔形态不符合、钉尾过粗及钉本身过度坚硬有关。

针对Gamma钉的缺点，AO/ASIF设计了PFN内固定装置，AO/ASIF研制的股骨近端髓内钉(PFN)是目前较符合股骨近端生物力学的内固定装置，设计上与Gamma钉的区别在于：①其主钉距顶端11cm处有6°的外倾角，使其与股骨近端髓腔形态相符合;②近端增加了一枚防旋转螺钉，从而增加了抗旋转能力，拉力螺钉及防旋转螺钉相配合起到了良好的作用;③主钉长度有所增加，远端有特殊设计的凹槽，可大大分散股骨干的应力，防止应力性骨折;④主钉远端有动力孔及静力孔设计，医师可根据手术需要选择锁钉方式。

PFN自应用以来取得了良好的临床效果，但对于股骨颈短小的患者来说，在细小的股骨颈内打入两枚螺钉较困难，强行打入易导致穿出、切割等并发症，仅打入一枚拉力钉又起不到抗旋转的作用，针对PFN的缺点AO组织在PFN基础上改进并推出了PFN-A。

PFN-A与PFN的区别在于近端锁钉采用一枚螺旋刀片部件代替了两枚锁钉，简化了手术过程，避免了股骨颈细小导致无法打入两枚锁钉的尴尬。

螺旋刀片确保了最大程度的加压及锚合力，因此即使是骨质疏松的患者也可以获得理想的加压及抗切割能力，同时刀片锁定后可有效防止旋转和内翻畸形。

根据AO组织的推荐，PFN及PFN-A适用于所有AO分类转子间骨折。

到目前为止PFN及PFN-A的临床效果尚无长期随访报道。

2.6人工全髋关节置换随着社会老龄化，股骨转子间骨折高龄患者的比例越来越大，高龄患者的特点是，内科情况普遍较低龄组差，骨质疏松比例高，骨折粉碎严重，不稳定，因此内固定的难度及效果较差。

有报道骨质疏松患者内固定术后髋内翻的发生率为36%～54%[14]。

国外文献报道在不稳定的转子间骨折患者中内固定的失败率高达16%[15]。

由于术后不能早期负重，卧床时间长，容易使原有的内科合并症加重，有些患者甚至骨折尚未愈合就已经死亡。

目前对于高龄股骨转子间骨折患者采用骨水泥型人工假体置换已经得到大多数学者的肯定。

其受启发于假体置换治疗股骨颈骨折，与传统的内固定方式相比，手术时间短，术后不必经历骨折愈合过程，可早期负重活动，避免了术后长期卧床，提高了生活质量。

Pinder 等[3]报告了在有选择的病人中使用Lein-bach关节假体的情况，86%～94%的病人均取得了良好的效果。

应该明确的是并非所有老年不稳定转子间骨折都可实行人工假体置换手术，一般认为手术指征为：①年龄>75岁，骨质疏松的转子间不稳定骨折;②转子间陈旧性骨折不愈合或畸形愈合及内固定失败者[16]。

术中应强调大小转子必须复位及固定以加强假体柄的稳定性，当骨折涉及到股骨上段时应选用加长柄假体或特制的粗隆型人工关节，骨水泥可改善局部骨质量，加强内固定，从而增加假体的稳定性。