转子间骨折的坚强内固定和
患者早期功能锻炼被认为是标准疗法。手术 的目的是要达到骨折端坚强和稳定的固定。 手术前通过x线区分骨折属于稳定性和非稳定 性非常重要。若小转子骨折较大且有移位， 后内侧有明显的皮质骨缺损，属于TronzoEvansⅢ型、Ⅳ型骨折，表明复位后有潜在 的不稳定性。
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2.手术方法：转子间骨折常用的内固定方法有两大类：带 侧板的髋滑动加压钉和髓内固定系统。
（1）DHS和动力髁螺钉系统（DCS）：DHS是临床常用 的内固定钢板，它的钉板角度多设计为135°，含有可伸缩 的固定装置，允许骨折近端在固定装置上滑动实现骨折端的 加压。DHS的松质骨螺钉进入股骨头的深度对近端骨折块的 拉力至关重要，螺钉顶端距软骨下骨应在1cm之内。鉴于大 部分转子间骨折的患者均有明显的骨量减少，因此，选择股 骨头颈部位骨折量最好的部位进行内固定非常重要。目前， 较为一致的看法是加压螺钉位于股骨头颈的中央或稍偏下方。 若患者股骨大转子有严重粉碎的不稳定性骨折，可以选用带 有大转子稳定接骨板的DHS，防止骨块向外移位，减少内固 定失败的几率。患者术后第2天即可在床上进行不负重的功 能锻炼，若固定较为牢固，可以扶拐部分负重。
DCS的钉板角度为95°，主要用于股骨髁上骨折，但对 于Tronzo-EvansⅤ型骨折，DHS的进针钉点选取有困难， DCS可以使进钉点上移，手术操作较为容易，易取得理想的 固定效果。
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尖顶距
1995年Baumgaertner提出 正侧位X片上拉力螺钉尖至股骨头-颈中轴线 与股骨头关节面交点的距离之和 小于25mm或20mm 评价拉力螺钉的位置，预测螺钉切出风险
股骨转子间骨折
平遥古陶骨伤科医院
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一、概述
股骨转子间骨折是老年常见的髋部骨折， 转子间骨折发病率对比股骨颈骨折约为1:3， 患者平均年龄70岁，比股骨颈骨折患者高5— 6岁。与股骨颈骨折不同的是，股骨转子部大 多为松质骨，骨折两端血供丰富，骨折很少 发生不愈合，但易发生髋内翻。由于患者高 龄，卧床时间长，由此引起的并发症多，死 亡率为15%--20%。
和活动受限。 3.X线片显示转子间骨折并指导分型。 4.对难以确诊的患者采用CT扫描并行二维、
三维重建或MRI检查。
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（六）鉴别诊断： 1.股骨颈骨折：有髋部外伤史，局部疼痛，
外旋畸形多小于60°，单纯根据外旋畸形判 断骨折不够准确，需拍摄x线片明确诊断。 2.髋关节骨折脱位：髋关节骨折脱位多有明 显的特征，髋关节处于屈曲、内收、内旋弹 性固定位或外展外旋屈曲弹性固定位，X线片 可明确诊断。
不合适的骨折类型，如不稳定骨折、反斜骨 折
复位较差，内侧没有支撑带 负重过早 骨质疏松，骨质量欠佳不能提供螺钉把持力
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DCS
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DCS
可视为重建了外侧壁 适用于各种粉碎性不稳定粗隆间骨折
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PCCP
PCCP
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PCCP
头颈内两颗螺钉，稳定性好，滑动位移更小 微创植入方法，出血少、创伤小 手术时间短 放射投照时间减少 术后失败率及再手术率减少 具有DHS其它的优点
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（七）诊断流程（图4-16）：
病史多有外伤史
↓
局部肿胀、疼痛，多有下肢外旋畸形
↓
正侧位X线片↘
↓ 必要时CT、MRI检查
确定诊断↙
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三、治疗
（一）保守治疗：由于转子间骨折保守治 疗卧床时间长，并发症多，骨折容易移位。 目前，保守治疗已基本放弃，仅适用于个别 年龄过大、体质差，有严重的器质性病变， 无法耐受手术者，可采用骨牵引6周，再改用 皮肤牵引，保持下肢于中立位，2—3个月骨 折初步愈合后，扶拐部分负重。
数无移位的嵌插骨折或移位较少的稳定骨折， 则畸形不明显。 3.患侧大转子升高，局部肿胀和皮下瘀斑， 患部有压痛，轴向叩击痛明显。
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（三）、辅助检查：
1.常规检查：常规拍摄患髋的正侧位X线片， 观察转子间骨折的详细情况并指导分类。需 要注意的是有些无移位的骨折在伤后立即拍 摄的x线片暂时未见骨折线者，仍按骨折处理， 等待1—2周后再摄片，因骨折部位骨折吸收， 骨折线可以显示出来。
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二、诊断思路
（一）、病史要点：老年人骨折疏松，行动 不便，跌倒时易致股骨转子间骨折。由于转 子部受到内翻及向前成角的复合应力，可引 起髋内翻畸形和小转子的蝶形骨折，小转子 也可受到髂腰肌牵拉引起骨折，转子区骨折 因周围是松质骨，故粉碎性骨折多见。
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(二）、查体要点： 1.患者外伤后髋部疼痛，不能站立或行走。 2.大多数患者下肢缩短和外旋畸形明显，少
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倒打LISS
倒打LISS
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倒打LISS
骨质疏松，不稳定骨折，粉碎性骨折较适用 利用桥接及微创技术
2.特殊检查：对于难以确诊的转子间骨折， 早期诊断可以采用CT、MRI检查。CT检查时 采用薄层扫描，并行冠状位和矢状位二维重 建和三维重建；MRI检查对于早期隐匿骨折 显示较好，敏感性优于骨扫描，扫描时在脂 肪抑制相上能清晰看到骨折后水肿的骨折线。
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（四）、分类： 1.目前多采用Tronzo-Evans分型： Ⅰ型：单纯转子间骨折，无移位； Ⅱ型：转子间骨折伴移位； Ⅲ型：转子间骨折合并大转子骨折； Ⅳ型：转子间骨折伴小转子骨折； Ⅴ型：转子间骨折伴大小转子骨折； Ⅵ型：反转子间骨折；
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尖顶距
尖顶距测算：
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DHS内固定
DHS曾一度成为治疗 股骨粗隆间骨折的 标准
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DHS成功的保证
理解DHS的器械特点，能滑动加压 选择骨折类型，稳定骨折并发症较少 因为主钉能滑动，故外侧壁要完整 张力侧髓外固定，要求内侧压力侧有支撑 微创置入保护血供能提供更好的骨愈合
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DHS失败原因
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Evans' classification
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2.AO分型： （1）A1组：单纯的两块骨折； （2）A2组：在内侧皮质有两个以上水平的
骨折； （3）A3组：骨折线通过股骨外侧皮质；
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AO classification
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（五）诊断标准： 1.患者多有明显外伤史。 2.查体局部肿胀、疼痛，多有下肢外旋畸形