降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响
降压药种类
血脂 血糖 血尿酸
利尿药
血管紧张素转换酶抑制剂
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂
*
β受体阻滞剂
α受体阻滞剂
注 钙通道阻滞剂对上述代谢无影响
肾实质高血压降压药物选择
要能最有效地保护肾脏！
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB) 钙通道阻滞剂（CCB） 其它降血压药物
肾缺血的常见病因： • 过度利尿，腹泻呕吐→脱水 • 肾病综合征→有效血容量不足 • 严重左心衰竭→心搏出量减少 • 非甾类消炎药→入球小动脉收缩 • 肾动脉粥样硬化→肾血流灌注减少
血管紧张素转换酶抑制剂
肾缺血导致 SCr异常增高的处理：
暂停用ACEI，纠正肾缺血
肾缺血被纠正 再用ACEI
肾缺血不能纠正 禁用ACEI
肾实质高血压降压目标值
尿蛋白≥1克/日时，平均动脉压(MAP)应控制达 92mmHg（125/75mmHg）以下； 尿蛋白<1
克/日时， MAP 应 控 制 达 97mmHg （ 130/80mmHg ） 以
下。其中收 缩压（及脉压）降低更重要
对并发冠心病的肾实质性高血压患者也安全 对并“发肾脏脑病卒改中变的饮肾食实研究质”性（高M血D压RD患）者美安国全19否94？～1997
肾实质高血压降压药物选择
要能有效降低血压！ 常首选长效降压药 常需多种降压药配伍应用 —— 如 果 不 能 将 血 压 降 达 目 标 值 ， 即 不 能 有效保护靶器官
肾实质高血压降压药物选择
要尽少影响糖、脂及嘌呤代谢！ 肾实质性高血压病人常需终身服药， 当他们伴有高脂血症、高尿酸血症或糖 代谢紊乱时，应十分注意降压药对这些 代谢的影响
高滤过（“
三高”）
血管紧张素转换酶抑制剂
作用机理：改善肾小球滤过膜选择通透性
AⅡ能改变肾小球滤过膜孔径屏障，增 加大孔物质通透性
ACEI 阻断了AⅡ生成，故能减少尿蛋 白、尤其大分子蛋白滤过
血管紧张素转换酶抑制剂
作用机理：减少肾小球内细胞外基质(ECM）蓄积
AⅡ刺激肾小球细胞增多ECM产生 AⅡ刺激纤溶酶原激活剂抑制物（PAI）生成 → 纤溶酶原激活剂tPA被抑制→ 纤溶酶及基质金 属蛋白酶（MMP）产生减少→ ECM降解减少 --ACEI阻断了AⅡ的上述致病作用，减少ECM蓄积
Байду номын сангаасARB
↓↓* ↑
否 否
钙通道阻滞剂
有关双氢吡啶类CCB保护肾脏作用的争论： 降低系统高血压→降低肾小球内高压 扩张入球小动脉 ＞ 扩张出球小动脉 →增加肾小球内高压
血管紧张素Ⅱ（AT1）受体拮抗剂
药物作用
高血压 入球小动脉阻力 出球小动脉阻力 肾小球滤过率 尿蛋白
ACEI
↓↓ ↓ ↓↓↓ ↓↓ ↓↓
ARB
↓↓ ↓
↓↓ ↓
↓↓
血管紧张素Ⅱ（AT1）受体拮抗剂
药物作用
ACEI
血尿酸
–
血清钾 RI时调节剂量
↑↑ 多数是
HD时调节剂量
多数是
注 * 仅氯沙坦有此作用
年 正式试验，1994~ 1999年总结，公布结果（5+10篇论著）
肾实质高血压降压目标值
MDRD试验高血压研究的总结文献：
• 试验设计文献： 1. Controlled Clin Trials 1991; 12:566 2. Am J Kidney Dis 1992; 29:18
• 试验总结文献： 1. New Engl J Med 1994; 330:877 2. Ann Intern Med 1995; 123:754 3. J Am Soc Nephrol 1995; 5:2037 4. Hypertension 1997; 29:641 5. Hypertension 1997; 30:428
血管紧张素转换酶抑制剂
治疗机制：
血压依赖
非血压 依赖
降低肾小球内“三高” 间接效应 直接效应
改善肾小球滤过膜选 择通透性 减少细胞外基质蓄积
肾小球血液 动力学效应
非肾小球血液 动力学效应
血管紧张素转换酶抑制剂
减少 尿蛋 白排 泄
①减低肾小球内“三高” ②改善肾小球滤过膜选 择通透性 ③减少细胞外基质蓄积
延缓 肾损 害进 展
血管紧张素转换酶抑制剂
用药注意事项： SCr＜3mg/dl时可用 ACEI治疗，但是需注意如下副作用：
①引起高钾血症 ②血清肌酐（SCr）上升 两种情况： SCr升高幅度＜30％，常发生用药头2月内 SCr升高幅度＞30∼50％
----前者为正常反应，后者提示肾脏缺血
血管紧张素转换酶抑制剂
慢性肾脏病的高血压治疗
肾实质高血压降压目标值
MDRD试验概况:
• 美国NIH领导，15个肾病中心参加，前瞻性、随机、双
盲、对照试验 • 840例慢性肾功能不全病人, 每4个月观察一次GFR变化 （125I-碘酞酸盐清除率）,平均观察2.2年 • 研究血压控制及低蛋白饮食能否延缓肾损害进展 • 1984~1985年设计，1985~1988年预试验,1988~1993
③
血容量↓
降低高血压
血管紧张素转换酶抑制剂
作用机理：能有效的降低肾小球内高压 降低系统高血压→降低球内高压（间
接作用） 扩张出球小动脉＞扩张入球小动脉
→降低球内高压（直接作用）
入球小动脉
出球小 A扩张
毛细血管袢
肾小囊
球内压
出球小动脉
ACEI致出
球小动脉扩
张，从而降
F尿il蛋te白red 低球内高压 Proteins 、高灌注及
血管紧张素Ⅱ（AT1）受体拮抗剂
ARB在治疗高血压上可能有 ACEI 疗效，还 可能比 ACEI有如下优点：
①不抑制ACE，无刺激咳嗽副作用 ②疗效不受AⅡ非ACE催化生成的影响 ③疗效不受ACE基因多态性影响 ④促进AⅡ与AT2受体结合发挥效应
血管紧张素Ⅱ（AT1）受体拮抗剂
肾脏局部作用上，ARB与ACEI可能有如下不同： ①扩张出、入球小动脉强度的差异，ARB不如 ACEI明显（AT1受体密度学说，缓激肽学说） ②肾脏贮钾作用 ARB 比 ACEI轻（前列腺素作 用）
血管紧张素转换酶抑制剂
治疗适应证： 降低系统高血压 减少尿蛋白排除 延缓肾功能损害进展
肾素-血管紧张素-醛固酮系统
肾素
ACE
血
血
血
管
管
管
紧
紧
紧
张
张
张
素
素
素
原
Ⅰ
Ⅱ
非ACE
动脉收缩
阻 力
交感兴奋
容
醛固酮↑
积
ACEI类药物降血压机制
缓激肽↑
降解产物↓
AⅠ
④ 血管扩张
① ②
ACE
AⅡ↓
交感兴奋↓
醛固酮↓