民族。以本人身份证登 记的民族为准，如无身 份证，则以户口簿上登 记的民族为准。
性别。填写“男” 或“女” 照片：使用小二寸 彩色照片。
出生日期：填写年月日，年份按 四位填写，月份按两位填写，日 子按两位填写，先写年份后写月 份再写日子，例如19860801
身份证号码：采用二代身份证或户口簿提供的身份证 号码（18位）填写，无证者需经当地公安户籍部门 甄别并出具身份证号码证明，方可填入。如本人持有 中华人民共和国残疾人证（二代），直接填写二代残 疾人证号码（第二代《残疾人证》采用全国统一编码， 由18位身份证号加1位残疾类别代码和1位残疾人等 级代码，共20位代码组成）。 政治面貌：指户主的政治面貌，具体指标 如下，填写汉字。中共党员、中共预备党 员、共青团员、民革会员、民盟盟员、民 建会员、民进会员农工党党员、致公党党 员、九三学社社员、台盟盟员、无党派民 主人士、群众。 务工状况：根据贫困人口上年度外出工作的地点和务 工时间填写，务工时间指在调查年度内累计务工时间， 填写月数，范围为0-12。例如“河南省郑州市中牟县 务工3.5个月”。如果在家务农、学生、军人等情况可 填“无务工”。
凡经过帮扶或自身努力，家庭 有相对稳定可靠的增收渠道和 收入来源，年人均纯收入超过 国家现行扶贫标准，不愁吃、 不愁穿，饮水安全、义务教育 、基本医疗和住房安全有保障 ，经村民民主评议、村“两委” 、驻村工作队和第一书记核实 （没有驻村工作队和第一书记 的行政村经村“两委”核实）、 帮扶责任人与贫困户认可（《 脱贫核查明白卡》要反映“饮水 安全”方面的信息，在原有表格 不动的情况下，可将其补充填 入帮扶措施及成效栏目），公 示公告无异议后，可在全国扶 贫开发信息系统中标注为“脱贫 ”，
减少家庭成员姓名及原因：主要填写死 亡、嫁出及其他原因减少的人员信息， 没有发生家庭成员减少的不填。 是否危房户：填写“是”或 “否”。危房主要指农户居住用 房是C、D级的危房。
增加家庭成员姓名及原因：主要填写新生、嫁入及其他 原因增加的人员信息，没有发生家庭成员增加的不填。
主要致贫原因：导致家庭贫困的主要原因，主要包括因 病、因残、因学、因灾、缺土地、缺水、缺技术、缺劳 动力、缺资金、交通条件落后、自身发展动力不足，填 写其中一项最主要的原因。
类 别ห้องสมุดไป่ตู้扶贫小额贷款 公益性岗位
为该户申请办理扶贫小额贷款
为 X X X 申请办理
元，用于
帮扶项目 项目发展（或入股
合作社）。
公益性岗位.
帮扶成效 建立增收渠道和收入来源，年可增收 元 有了工资性收入，年可增收 元（保洁员7200元，护林员6595 元，助理协保员1800元，宣传员1200元） 解决了就业问题，月工资 年可分红 元/人，该户年增收 元。 元。
2014年是2800元 2015年是2855元 2016年是3026元 2017年是3208元
填写对该贫困户实施的所 有帮扶措施及成效，安全 饮水方面的信息可在此表 内显示出来。
签字时间： 2017年11月11日—12日
核查人：脱贫责任组成员
填写时间：2017年11月27日以后
家庭劳动力人口数：是指家庭16周岁及以上
具有劳动能力的人数，65岁以上需要根据健康状 况和从事劳动活动判断。在年龄范围内但丧失劳 动能力的人，不计在内。
联系电话：要求为户主电话号码，也可以填写家人电 话号码，没有电话的可以填写能够联系到户主的亲戚、 邻居、村负责人电话。若为固定电话，需填写区号。
与户主关系：指贫困户家庭成员与户主之间的关系， 具体关系如下，填写汉字。本人或户主、配偶、之子、 之女、之儿媳、之女婿、之孙子、之孙女、之外孙子、 之外孙女、之父、之母、之岳父、之岳母、 之公公、之婆婆、之祖父、之祖母、之外祖父、之外 祖母、其他（包含兄、弟、姐、妹、伯父、叔、姑等） 上学状况：指贫困人口当前在学校就读的情况，具体 指标如下，填写汉字。非在校生、学前教育、小学、 七年级、八年级、九年级、高中一年级、高中二年级、 高中三年级、中职一年级、中职二年级、中职三年级、 高职一年级、高职二年级、高职三年级、大专及以上 耕地面积。是指种植农作物的土地面积，包括因各种原 因休闲和抛荒的土地面积，不包括代他人临时耕种和租 种的土地面积。
季收入=（务工收入+生产经营性收入+财产 性收入+各类补贴+亲友、社会馈赠或捐赠+ 子女赡养费）-生产经营性支出。
各类补贴：包括粮食直补、低保金、五保金、
生态补偿金、计划生育补贴等。
生产经营性支出包括种子、化肥、农药、机械租 赁、固定资产折旧、幼崽、饲料等成本支出。
年纯收入等于四个季度收 入之和。第一页的基本信 息明白卡（2016—2020年 人均纯收入=此收入除以家 庭人口数。
生产经营性支出（种子、化肥、农药、机 械租赁、固定资产折旧、幼崽、饲料等成 本支出）
年纯收入：年家庭各类收入总 和扣除生产经营性支出
2017年底新识别贫困户不填写 此表，只需要从2017年收入情 况表开始填写。
从2017年开始采集，每季度采 集1次。
务工收入包括贫困户家庭成员本地打零工、外 出务工获得收入。 生产经营性收入：包括种植业、养殖业及其他 经营获得收入。 财产性收入包括房屋租金、存款利息、合作入股 分红、太阳能发电等资产收益分红、土地流转金 等。
教育扶贫
申请办理危房改造 计划生育奖扶 计划生育特扶 电费补助（五保） 电费补助（低保） 临时救助 人身意外伤害保险（保险扶贫） 健康扶贫 产业扶贫 光伏发电 三夏生产帮扶 三秋生产帮扶
农作物保险 安全饮水
由政府出资帮其购买农作物保险 帮其安装了自来水
减少因灾造成的农作物经济损失 解决了安全饮水保障
人均纯收入：年家庭各类收入总和扣除生产 经营性支出后，除以家庭常住人口数。
帮扶责任人信息：主要填写贫困户所在 村的包村责任小组组长、驻村第一书记、 驻村工作队队长、村支部书记、村委会 主任以及贫困户的帮扶责任人信息。非 贫困村没有派驻驻村第一书记和驻村工 作队的，可以不填。所填结对帮扶信息 要真实，尤其是电话号码，必须填写帮 扶人员本人的电话号码。
务工收入：指通过日常工作所得的收 入，即农户家庭成员本地临时务工、 外出务工所获得的收入。
生产经营性收入：指农户以家庭为生产经营单 位通过生产经营活动取得的收益。分为农业、 林业、牧业、渔业、工业、建筑业以及第三产 业等。
财产性收入（房屋租金、存款利息、合作入股分 红、太阳能发电等资产收益分红、土地流转金等）
家庭人口数：填写本家庭人口数，以户口薄为基本依据，居住 在同一住宅内，常住或者与户主共享开支或收入的人口，包括 由本家庭供养的在外学生、未分户农村外出从业人员或随迁家 属、轮流赡养的老人、因探亲访友等原因临时外出人员；不包 括不再供养的在外学生、已分户子女、出嫁人员、挂靠人员或 寄宿者、帮工、已应征入伍者。
介绍 X X X 到X X X 扶贫车间就业。 （或者介绍XXX到某地务工，在XXx企业从事XXx行业工作） 扶贫车间 由政府出资 医疗报销 农村低保或发放低保救助 特困人员救助供养 残疾人补助 元，帮助入股 产业扶贫车间
元，该户年增收
该户家庭成员 因 病住院总费用 元，新农合基本医疗保险报销 元，大病保险报销 使贫困户享受了相关医疗政策，看得起病，减轻了家庭负担，避 元，大病补充保险报销 元，医疗救助解决 元。住院期间，享受免收住院押金、先诊疗后付费、 免了因病返贫。 不收预交诊疗费优惠政策。 为该户协调办理农村低保 人，每人每月补助 元，该户全年共补助 元，该户生产生活 解决了该户的最低生活保障，提高了生活水平。 得到保障或使其经济得到了明显提高。（150、142、134/人/月三个档次） 为该户协调办理特困人员救助供养（五保） 人，每人每月补助 元，该户全年共补助 元，该 解决了该户的生活保障，老有所养。 户生产生活得到保障 该户共有残疾人 人，其中重度残疾人 人，该户每年领取困难残疾人生活补贴 元，领取重度残 解决了残疾人的生活护理保障，提高了家庭生活质量。 疾人护理补贴 元.(每人每年720元) 该户有学生 人，其中 学生 人，享受 补贴 元； 学生 人，享受 补贴 元。享 受生源地助学贷款 元，享受雨露计划培训补贴 元，享受大学新生入学一次性路费资助 元。 因享受了教育扶贫政策，使贫困家庭学生均上得起学，减轻了家 （学前教育和小学教育每生每年1000元；初中教育每生每年1250元；高中教育每生每年2000元；中职 庭负担，没有因贫辍学的学生。 中专每生每年共4000元包含国家助学金和雨露计划各2000元；高职高专每生每年国家助学金4000元） 为该户申请办理 级（C或D）危房改造 平方米，危房改造补助资金 元，该户住房安全得到 危改后，贫困户住进了安全的住房，为其解决了住房安全保障。 保障。（C级维修1万元以内，D级改造1.4-4万元，政府兜底全额保障） 该户属独生子女户（或双女户），领取计划生育奖扶资金 元。（960元/人/年 年受益 元，提高了生活保障水平。 该户属独生子女死亡户或者伤残户，领取计划生育奖扶资金 元。（独生子女死亡8060/人/年，伤残 年受益 元，提高了生活保障水平。 6480/人/年） 该户全年共减免电费95.04元 生活用电得到了保障 该户全年共减免电费 元 生活用电得到了保障 该户因 困难，帮助其申请民政临时救助资金 元 解决了该户临时生活困难，避免了突出事件造成的生活困境。 该户人身安全得到了保障，提高了意外伤害保障水平。 使贫困户就医得到了保障 通过入股直接受益，年增收入XXX元 年增收入 元 解决了三夏生产困难 解决了三秋生产困难 县财政出资为该户购买人身意外伤害保险和附加医疗保险 为该贫困户办理诊优惠卡；大病补充医疗保险，（暂时仅限因病致贫户） 由政府出资入股 产业扶贫基地 河南威豪葡萄酒有限公司、淮阳县辉华面业有限公司、淮阳县田丰牧业有限公司、河南瑞能鞋帽有限 公司 光伏发电项目带动（暂时不能写，等产生效益后再填写） 三夏生产期间送去慰问金 元 帮助解决秋收资金 元或者慰问金 元