49
辅助检查
乙肝二对半：全阴 自身抗体（-）补体C3 1.05g/L,IgA 1.5g/L,hs-CRP15.7mg/l ANCA(-),肿瘤标志物（-） 胸片：心影增大，双下肺纹理增粗 心电图示窦性心动过速、左室高电压 泌尿系B超示双肾体积偏小，左肾86×37mm,右肾82×39mm,
50
诊断
? 高血压 ? 心力衰竭 ? 心包炎 ? 动脉粥样硬化
CRF 最常见死亡原因!
18
呼吸系统
? 呼吸深而长 ? 肺水肿 ? 尿毒症肺：“蝴蝶翼”征 ? 胸腔积液
19
血液系统
? 肾性贫血 ? 出血倾向 ? 白细胞异常
肾脏EPO 合成减少 铁和叶酸缺乏 慢性失血 红细胞生存时间缩短 体内缺乏蛋白质 尿毒症毒素对骨髓抑制
夜尿增多 肾脏缩小
中/重度贫血 指甲肌酐升高
29
治疗原则
? 治疗基础病和恶化因素 ? 延缓肾功能不全的进展 ? 治疗并发症 ? 肾脏替代治疗 ? 药物用量的调整 ? 随诊
30
一体化治疗
(一)营养治疗
蛋白摄入
优质低蛋白饮食 ： 0.6-0.8g/kg.day
a-酮酸（必需氨基酸） 热量摄入：30-35kcal/kg/d 其他营养素摄入：不饱和脂肪酸/饱和脂肪酸2:1，低 磷饮食（<800mg/d）,补充叶酸、维生素等
7
病因谱
西方
?糖尿病肾病
? 高血压肾病 ? 肾小球肾炎
中国
肾小球肾炎
?高血压肾病 ?糖尿病肾病
8
发病机制
肾功能进行性下降
尿毒症各种症状
9
肾脏的功能
排泄：排水，排毒
调节：水、电解质、酸碱平衡 内分泌：产生和分解某些激素 （肾素、促红素、 VitD3 等）
一部动力强大的多功能机器！
10
肾功能进行性下降
延缓进展，改善长期预后的重要环节
33
一体化治疗
（四）对症排毒
降低血脂：降低心脑血管死亡率 促进毒素排出 增加小便量：利尿疗法 增加大便量：大黄苏打、灌肠 吸附肠道毒素：氧化淀粉、碳片
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一体化治疗
（五）治疗并发症
肾性贫血： 补充铁剂、叶酸+ EPO
肾性骨病： 控制血磷，维持血钙，合理使用活性VitD3
2
CKD定义
? 各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍
? 包括肾GFR正常和不正常的病理损伤
?
血液或尿液成分异常
?
影像学检查异常
?
或不明原因 GFR 下降（ <60ml/min·1.73m 2）
超过3个月，即为CKD
3
CRF概念
CKD进展引起肾单位和肾功能不可逆丧失， 导致以代谢产物和毒物潴留、水电解质和 酸碱平衡紊乱以及内分泌失调为特征临床 综合征
48
实验室检查
血常规WBC6.7×10^9/L,N72.5%,HgB 78g/L,PLT：127×10^9/L 尿常规：PRO3+,BLD3+,RBC25-35/HP, 红细胞位相示畸形 血生化：GLU5.3mmol/L,BUN27.8mmol/L，Cr480.4umol/L，
eGFR 22.2ml/min，ALT20U/L, ALB40g/L ，Ca1.8mmol/L,P 2.5 mmol/L,K5.9mmol/L,TCO213.5 mmol/L PTH 30.5pmol/L 24小时尿蛋白定量：2.8g
纠正酸中毒：碳酸氢钠 纠正电解质紊乱 控制感染：药物剂量及间隔时间据eGFR调整 !
35
停用高钾食mol/L
去除病因 降低血钾
输血、感染 外伤
透析治疗
血钾>6.5mmol/L
缓慢静推葡萄糖酸钙 10-20ml 补充碱液纠正酸中毒 速尿静推
葡萄糖液+胰岛素（6-8g:1U)
BVM
39
40
41
腹膜透析
43
肾移植
? 最满意的肾脏替代治疗 ? 供受者的选择 ? 组织配型：ABO血型系统、人类白细胞抗原
（HLA） ? 免疫抑制药的应用 ? 排异反应
44
临床病例分析
45
患者王*，男，37岁，“乏力、纳差 2月，呕吐 3天” 2月前无诱因开始出现纳差、乏力、体力下降，
肾小球滤过率 ml / min / 1.73 m2
ESRD
5 期＜ 15
4期 15～29
3期 30～59
2期 60～89 1期 ≥90
6
CRF病因
? 任何导致肾脏结构和功能破坏的疾病
? 原发和继发性肾小球疾病 ? 梗阻性肾病和慢性肾盂肾炎 ? 慢性间质性肾炎 ? 肾脏血管疾病 ? 先天和遗传性肾脏病
? 钠、水平衡失调 ? 钾平衡失调 ? 代谢性酸中毒 ? 钙和磷平衡失调 ? 高镁血症
泌氢功能下降 NH4 +排出减少 HCO3 —重吸收减少
16
水、电解质和酸碱平衡失调
? 钠、水平衡失调 ? 钾平衡失调 ? 代谢性酸中毒 ? 钙和磷平衡失调 ? 高镁血症
高磷血症 低钙血症 PTH
17
心血管系统
53
谢谢 !
54
健存肾单位 矫往失衡
肾小球 高滤过
肾小管 高代谢
11
尿毒症症状
尿毒症
水电解质和 酸碱失衡
毒素
肾脏内 分泌功 能障碍
12
临床表现
? 水电解质和酸碱失衡 ? 心血管系统表现
? 呼吸系统表现
? 血液系统表现
? 神经肌肉症状
? 胃肠道症状 ? 皮肤 ? 肾性骨营养不良症 ? 内分泌失调 ? 抵抗力低下 ? 代谢失调
慢性肾炎 慢性肾衰竭（衰竭期） CKD5期 高钾血症 代谢性酸中毒 肾性高血压 肾性贫血 继发性甲状旁腺功能亢进
51
治疗
? 去除加重因素 ? 优质低蛋白饮食，促肠道排毒 ? 控制高血压 ? 降低蛋白尿？？？ ? 纠正代谢性酸中毒，降低血钾（急需） ? 纠正肾性贫血 ? 控制钙磷失调
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思考题
? 中国引起CRF的主要病因是什么？ ? CKD的概念及分期？ ? CRF高钾血症的处理？ ? 肾脏替代方式有哪几种？
13
水、电解质和酸碱平衡失调
? 钠、水平衡失调 ? 钾平衡失调 ? 代谢性酸中毒 ? 钙和磷平衡失调 ? 高镁血症
水潴留 稀释性低钠 脱水
14
水、电解质和酸碱平衡失调
? 钠、水平衡失调 ? 钾平衡失调 ? 代谢性酸中毒 ? 钙和磷平衡失调 ? 高镁血症
高钾血症 低钾血症
15
水、电解质和酸碱平衡失调
患病以来精神差，食欲不佳 ,大便正常，尿量 减少，约600ml/日，体重减轻 3kg。病程中无关节 疼痛、脱发、口腔溃疡、皮疹等病史。
46
既往有高血压病史 3年，未作降压治疗 未做规律体检 否认肝炎、结核传染病史 家族史无特殊
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体格检查
T36.5℃ BP 170/98mmHg 慢性病容，贫血貌，甲床、睑结膜苍白， 颜面轻度浮肿 双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心 率98次 腹软，肝脾肋下未触及，全腹无压痛、 无反跳痛，双肾区无叩痛 双下肢明显浮肿
慢性肾衰竭
Chronic Renal Failure
1
英文缩写
? CRF: chronic renal failure ? Ccr：creatinine clearance rate ? GFR：glomerular filtration rate ? Scr：serum creatinine ? CKD: chronic kidney disease ? HD: hemodialysis ? PD: peritoneal dialysis
4
CRF分期
分期
Ccr
Scr
(ml/min) (umol/L)
常见症状
肾功代偿期 50～80 133-177 无或夜尿
氮质血症期 肾衰竭期 尿毒症期
25～50 10～25 <10
177-442 恶心、乏力、夜尿、轻 度贫血
442～707 以上症状加重水电酸碱 紊乱
>707
全身各种症状继续加重
5
慢性肾脏病（ CKD）分期
? 皮肤和血管钙化
23
24
骨骼系统
? 骨质疏松症 ? 骨软化、骨硬化 ? 纤维囊性骨炎
代谢性酸中毒 1,25(OH) 2D3缺乏 继发性甲旁亢
25
内分泌系统
? 肾脏产生减少
活性维生素D减少 红细胞生成素不足
? 肾脏降解减少 ? 性功能障碍
胰岛素 胰高糖素
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并发感染
? 免疫功能低下，白细胞功能异常
? 肺部感染（最常见） 泌尿系感染 病毒性肝炎和艾滋病
感染是CRF第二死亡原因
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诊断
除外急性病变
明确CKD 的存在
诊断原发病
寻找可逆因素
评估进展速度分期
明确有无并发症
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鉴别诊断
有时存在慢性肾衰基础上急性加重 有基础肾脏病
无基础肾脏病 少尿
急性 慢性 肾衰 肾衰
肾脏增大/正常
正常 /轻度贫血 指甲肌酐正常
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神经肌肉系统
? 疲乏、失眠、不宁腿综合征 ? 性格改变，精神异常 ? 神经肌肉兴奋性增高：肌痉挛、呃逆 ? 周围神经病变 ? 透析失衡综合征
21
消化系统
? 纳差、恶心、呕吐 ? 口中氨味 ? 消化道出血 ? 病毒性肝炎和肝硬化
体重下降
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皮肤表现
? 皮肤干燥、瘙痒，尿素霜 ? 尿毒症面容
– 贫血、色素、浮肿
31
一体化治疗
(二)降压治疗
WHO/ISH建议目标 TP>1.0g/d,BP<125/75mmHg TP<1.0g/d,BP<130/80mmHg CKDV期, BP<140/90mmHg