胃潴留、误吸、肺炎及其预防措施

半卧位 (抬高45度) 较平卧位误吸及呼吸机 相关性肺炎的发生率明显下降, 成为预防 VAP的一项重要手段列入相关指南 监测胃残留量，也是减少误吸的重要措施。 建议每2～4小时抽吸一次胃残留量 胃残留量>200－250ml时应减低喂养速度或 暂停，观察2～4小时再予评价
营养不良的后果

感染并发症增加

住院时间延长 医疗费用增高


胃肠道吸收功能受损
肝功能受损
死亡率增加

伤口愈合延迟
蒋朱明,吴蔚然,肠内营养,人民卫生出版社.2002，143－147.
危重症患者营养支持掌握的原则

营养支持应从整体出发，以维持细胞代谢、支持
脏器功能为基本目的 危重症营养支持的策略应包含：
经胃或经小肠喂养 （小肠, 幽门后, 空肠)
首先考虑经胃喂养，更符合生理 当胃残余量过多时考虑经空肠喂养

只要病人的胃肠道有功能， 就应尽早开展肠内全营养治疗！
如何开展临床营养？
临床营养状态评价 临床营养支持的方法
二、营养评价的方法
1. 体重 : 如果在 1-2 周内体重下降 10%, 一般是 由于体液的丢失引起 . 但如果在 1-3 个月内体 重下降了10%,则大多是由于营养不良而造成的 脂肪和肌肉的丢失 , 下降的越多 , 丢失的越多 , 营养不良就越严重.通常的估价如下: 实际体重/既往体重: >90% 无营养不良 80-90% 轻度营养不良 60-80% 中度营养不良 <60% 重度营养不良
De Jonghe B et al. CCM. 2001 29:204 Mentec H et al. CCM. 2001;29:1955 Montejo JC et al. CCM. 1999;27:1447


胃潴留、误吸、肺炎及其预防措施

空肠喂养可减少胃食道返流及误吸的危险 （尤其在合用胃肠减压时），进而降低肺 炎发生率
肠道屏障受损
长期禁食病人会导致肠上皮绒毛萎 缩,变稀,皱折变平,肠壁变薄使, 肠道 的屏障结构受损。 对于TPN期间肠道黏膜屏障损害的 防治,目前认为有两个办法,一是尽 可能早地恢复肠道饮食,或由肠内营 养提供部分热量;二是在TPN期间应 用谷氨酰胺.
TPN过程中的临床注意事项
全身情况 呼吸 循环 体温 脉搏 体重及营养状况的测定 液体出入量 血栓性静脉炎 导管位置及插管部位的观察 输液速度及输液泵 胆囊B超


合理选择时机 合理选择途径
合理的营养与热量供给
调理代谢紊乱与免疫功能等
营养支持的时机

考虑：内环境稳定，各种失衡初步纠正后 （包括在药物、呼吸机、血液净化等治疗 措施控制下保证的血流动力学、呼吸、肝 肾功能初步稳定）
营养支持时机

基于10项II级研究，推荐（recommend）重症患 者给予早期肠内营养（入ICU 24-48小时）
5.腹腔镜下胃肠造口
肠内营养耐受性与安全性

EN不耐受的特点
胃残余量过多 恶心，呕吐 腹胀， 绞痛 腹泻



大约30% ~ 60%ICU病人由于EN不耐受中 断肠内营养 危重病人EN实施中喂养不足是较常见的临 床现象，与病死率增加相关
监测能否耐受及是否足量

在ICU无需待明显肠运动(肠梗阻消除)再启动EN(E). 应监测患者对EN的耐受性(通过患者主诉疼痛/饱胀、 体格检查、肛门排气排便、腹部放射影像学检查) (E) 应避免不恰当中止EN(E) 胃残留量<500 mL且无其他不耐受征象时，应避免停 止EN (B)
危重病人营养支持
广东医学院附属医院 黎清标
重症患者营养支持的必要性

代谢紊乱与营养状况迅速下降及发生营 养不良是危重病人普遍存在的现象
营养不良是影响危重症预后的独立因素

营养不良的发病率高
1.国际生命科学学会临床营养专题研究课题协作组,住院病人肠内与肠外营养支持的效果与费用比较,2004。 2.王梅,临床营养与卫生经济学评价,卫生部卫生经济研究所,2005年（Data on file)



有利于内脏蛋白的合成和代谢调节 防止肠道细菌移位 符合生理特点利于吸收 设备简单利于管理 促进肠蠕动，增加肠血流
肠内营养的途径

口服 咽造口 胃造口 鼻胃插管 空肠造口
建立肠内营养途径的五种方法
1.鼻胃肠管
2.手术胃肠造口
3.经皮内镜下胃肠造口
4.经皮透视下胃肠造口
TPN治疗中的并发症
肠道粘膜屏障受损 腔内屏障： 化学物质：胃酸、胃蛋白酶、胆盐、乳铁蛋白、 溶酶体 机械因素：如运动和粘液 细菌因素：如正常菌群的产物 免疫屏障：IgA, GALT,枯否氏细胞 生物屏障：正常菌群

肠道粘膜上皮屏障 肠粘膜本身的包括粘膜上皮细胞、
基底膜、淋巴管壁和静脉管壁在病理因素下造成粘膜通透性增 加，结构破坏是细菌移位的基本原因
肠道细菌易位 肠源性感染
费用高
吴肇汉,实用临床营养治疗学,上海科学技术出版社.2002,114-119.
TPN实施的难点

感染并发症：导管感染和肠源性 感染 淤胆与肝功能损害


代谢并发症：高血糖、低血糖、酮症酸 中毒、高渗性非酮性昏迷
TPN治疗中的并发症
肝、胆系统并发症
a. 胆汁淤积性肝炎 主要是长期应用脂肪乳剂，其内
TPN过程中的临床注意事项
生化监测:
根据病情是否稳定，监测可1-2次/日或1-2次/周 每日查血: 钠 钾 氯 肌酐 血糖
每周查血 : 肝功能全项 血脂 Ca Mg P
血小板 血常规 凝血试验 血气分析 必需脂肪酸及
全身营养状态评价
不定期查 : 血清氨基酸谱 血氨
免疫营养
要改善病人的免疫功能无疑首先需要控制、 消除原发病，在此基础上以求改善免疫功能。 当前，可将免疫功能概括为三个方面： 一是细胞的防御功能(cellular defence function) 二是局部或全身的炎症反应(local or systemic response)； 三是肠粘膜屏障功能(mucosal barrier function)。 免疫营养是在原标准配方的基础上增加某些营 养物，以促进机体的免疫功能，主要的添加物 为精氨酸、谷氨酰胺、ω 3-脂肪酸、核酸、膳 食纤维等。
营养支持的时机－对感染性并发症的影响

早期 vs. 延迟喂养,感染性并发症在两组显著差异， 19% vs.41%, p=0.00006.
Heyland DK，et al. JPEN 2003； 27： 355-373.
营养支持方式
原则： EN－对胃肠道解剖、功能完整，具备为肠道
喂养通路的危重症患者，营养支持时，应尽 可能首先选择肠内营养方式 “如肠道具有功能，应首选经胃肠喂养”

转铁蛋白能精确，可靠和更早(其半衰期平均 8.8天，而 白蛋白为20天)地反映营养状态。它可通过放免法直接测 定， 也可通过总铁结合力(Total iron binding capacity，TIBC)推算，转铁蛋白=(0.8×TIBC)-43。
4、氮平衡试验
常用于营养治疗过程中观察病人的营养 摄入是否足够。氮平衡和热量的摄入密 切相关，氮负平衡可由于氮摄入不足引 起，也可因热量摄入不足造成。 氮平衡= 24小时摄入氮-24小时总氮丢失 量(24小时摄入氮=蛋白质摄入量g÷6.25; 24小时总氮丢失量=24小时尿内尿素氮 g+3g，即尿，肺，皮肤等损失的非尿素 氮， 每排便一次加1g。
谷氨酰胺与危重症
14 12 10 8 6 4 2 0
Normal Patients
血清Gln 下降至正常的54% 0.8
0.7 0.6
plasma Gln mmol/l
muscle Gln mmol/kg we
肌肉Gln下降至正常的25-40%
0.5 0.4 0.3 0.2
0.1
0 Normal
Muscle Glutamine reduced to 27% normal
原则：


24～48 hrs开始喂养
前提－循环基本稳定，液体复苏并组织灌注充分，具 有功能性肠道

对仍需要液体复苏、内脏低灌注仍然存在的危重 症患者暂不宜使用
推荐意见

早期营养支持有助于危重症患者的临床 结局（A）。
在生命体征稳定的条件下，营养支持可 在入ICU后24－72小时开始。（C）

－肠外与肠内营养分会指南与规范编委会2007
术后至少有4-5天不能经鼻胃管进食的患者 短肠综合症 消化道瘘 麻痹性肠梗阻 急性胰腺炎 多发性内脏损伤 败血症 大面积烧伤 炎性肠道疾病
常见肠外营养的几个途径

颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉 头静脉或贵要静脉
肠外营养的弊端
导管性败血症
静脉血栓形成
气胸、血胸、 液胸
肠外营养治疗 胆汁淤积肝功能 受损
means & 95% CI
Patients
Palmer TEA, Griffiths RD, Jones C.. Nutrition 1996; 12 (5): 316-320
5、机体免疫状态的测定:
(1)淋巴细胞计数: 正常2000/mm3，营养不良时减少。 (2)细胞免疫皮肤试验: 常用抗原有结核菌素，白色念珠菌， 腮腺炎病毒，植物凝集素等，0.1ml 皮内注射，观察24小时，红肿区 >5mm为阳性反应，中度以上营养 不良表现为无反应
营养支持方法
肠内营养
肠外营养
肠内营养的优点
肠外营养
1968年代以前，肠外营养不能满足临床病人