社区获得性呼吸道感染的病原学
社区获得性呼吸道感染常见病原菌
3% 4% 7% 2% 12% 65% 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 金葡菌 支厡体 嗜肺军团菌 病毒 其他 7%
其他致病菌包括：卡它莫拉菌、 其他致病菌包括：卡它莫拉菌、GNB、衣原体等 、
Adapted from Woodhead M.J Antimicrob Chemother .1994:34(suppl A):85-92
副流感嗜血杆菌：咽炎和心内膜炎。 溶血嗜血杆菌：儿童上呼吸道感染。 埃及嗜血杆菌：急性眼结膜炎。 副嗜沫嗜血杆菌：心内膜炎、肺炎、 脑膜炎。 杜克嗜血杆菌：软下疳
培养特性： 需氧或兼性厌氧 最适生长温度： 35℃ PH 7.6-7.8 生长因子：X、V 5%-10% CO2
嗜血杆菌对生长因子的需求
国家 法国 青霉素
I+R
红霉素 r 25.4 56.4 * 1 7.7 1.4 35.9 * 2.4 11.5 * 6.4 28.8 *
%R 92 (n=169) 7.7 %R 01 (n=165) 35.8 *
德国
%R 92 (n=104) 0 %R 01 (n=147) 2.4
意大利 %R 92 (n=70)
苛养菌：对营养要求苛刻，在普通培养 基上不生长或难以生长的一类细菌。 临床常见的有： G+球菌：肺炎链球菌 G-球菌：卡他布兰汉菌、脑膜 炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌 G-杆菌：嗜血杆菌、鲍特菌
嗜血杆菌属
嗜血杆菌属（Haemophilus）细菌为
一类无动力、无芽孢的革兰阴性短小杆
菌常呈球杆状、丝状等多形态。
取一定浓度菌悬液，滴于载玻片上，再 依次滴加a～f流感嗜血杆菌抗血清混匀，加 少量美蓝液混和后覆盖片，室温10min后， 用油镜观察，如查见菌体呈蓝色，周围绕有 界限分明未染色的膨大空白圈为阳性。此法 可直接检查标本中细菌，作早期诊断
药敏试验：
选用专用培养基 HTM（Haemophilus Test Medium Base） 标准菌株： ATCC 49247 ATCC 10211
CAP病原学诊断 CAP病原学诊断
检测结果判定 无意义: 3. 无意义: ① 痰培养到上呼吸道正常菌（草链、表 痰培养到上呼吸道正常菌（草链、 葡、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等） 非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等） ② 多种病原菌少量生长 不符上述“确定” 有意义” ③ 不符上述“确定”和“有意义”条款
苛养菌
肺炎链球菌 军团菌
肺炎支原体 肺炎衣原体
Arch Intern Med 1997;157:1079
美国CAP的流行病学调查 美国CAP的流行病学调查
CommunityCommunity- acquired pneumonia incidence study(CAPIS)
120 100 80 60 40 20 0 18- 34岁 18 - 34 岁 35－49岁 35 － 49 岁 50－64岁 50 － 64 岁 65－79岁 65 － 79 岁 80岁 > 80 岁
肺炎衣原体抗体滴度升高≥ ③ 肺炎衣原体抗体滴度升高≥4倍 ④ LP直接荧光抗体阳性＋抗体滴度升高 LP直接荧光抗体阳性＋ 直接荧光抗体阳性
CAP病原学诊断 CAP病原学诊断
检测结果判定
2.有意义: 2.有意义: 有意义 合格痰标本培养细菌≥ ① 合格痰标本培养细菌≥3+ ② 细菌少量生长，但与镜检结果一致 细菌少量生长， 肺球、流感、卡他莫拉菌） （肺球、流感、卡他莫拉菌） 入院3 ③ 入院3天内多次培养到相同细菌 血清肺炎衣原体抗体升高≥ ④ 血清肺炎衣原体抗体升高≥1：32 LP抗体升高 抗体升高≥ 320（ELISA） ⑤ LP抗体升高≥1：320（ELISA）， 或间接荧光抗体≥ 或间接荧光抗体≥1：512
微生物特性
流感嗜血杆菌含有不耐热的S抗原和耐热R 抗原。 流感嗜血杆菌根据菌落特征可分为三种类 型：粘液型（M）、光滑型（S）、粗糙型 （R）。
微生物检验
标本采集
根据感染部位不同采集标本，如鼻咽试
子，痰液，脑脊液，脓液等。避免干燥，
及时送检。
检验程序
血液、脑脊液 脑脊液、鼻咽试子、痰、脓液 35℃
细胞学筛选标本的必要性
细胞学筛选标本的必要性
标本处理
痰标本用无菌盐水约20ML漂洗2次 用等量sputosol 作用20分钟，溶解粘痰 用四区划线法分别接种血平板、巧克力 平板和麦康凯平板 放置CO2培养箱孵育 从采集标本到接种平板应短于2小时
报告方式
痰培养以半定量形式记录菌量，即1+、 2+、3+、4+ 未发现致病菌生长时，培养48小时出报 告，以免部分致病菌漏检
菌种 X因子 V因子 溶血性 流感嗜血杆菌 + + 副流感嗜血杆菌 + 埃及嗜血杆菌 + + 杜克嗜血杆菌 + +/嗜沫嗜血杆菌 + 溶血性嗜血杆菌 + + +
微生物特性
流感嗜血杆菌根据其对吲哚、脲酶及鸟氨酸试 验的反应不同可分为8个生物型；副流感嗜血 杆菌亦可分为8个生物型 流感嗜血杆菌根据荚膜多糖抗原不同可分为a、 b、c、d、e、f 强，f次之。 6个血清型，其中b型致病性最
以色列CAP的病因调查(1991- 346例 以色列CAP的病因调查(1991-92: 346例)
阳 性 ％
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
菌
体
体
菌
毒
球
原
原
团
病
体
链
支
衣
军
道
斯
炎
炎
炎
吸
பைடு நூலகம்
克
肺
肺
肺
呼
柯
布
氏
Thorax 1999;51:179
流
感
嗜
血
杆
菌
其
它
以色列不同年龄组CAP的病因调查 以色列不同年龄组CAP的病因调查
意识障碍者可经鼻或口腔吸痰，或经 人工气道吸痰。
CAP病原学诊断 CAP病原学诊断
标本采集
咽试子应用无菌湿棉签取，即时送检。
实验室应即时接种血琼脂和巧克力琼 脂（含抗菌素）， 置5-10％CO2气体 环境。
标本质量评价
直接涂片镜检： 鳞状上皮细胞<10/低倍视野 白细胞>25/低倍视野
鳞状上皮细胞：白细胞<1：2.5
结果解释：
流感嗜血杆菌需常规检测β-内酰胺酶，
阳性提示对青霉素、氨苄西林、阿莫西林
耐药。
β-内酰胺酶检测：
头孢硝噻吩（Nitrocefin ）
肺炎链球菌
菌落形态：灰色、圆形、扁平、0.5-1.0㎜的菌 落，周围有草绿色溶血环。 菌体形态：革兰阳性球菌，矛尖状、成双排列， 宽端相对， 尖端向外。无鞭毛、无芽胞，在机 体内或含血清的培养基中可形成荚膜。 Optochin敏感试验：阳性 胆盐溶菌试验：阳性
分类
隶属巴斯德菌科，嗜血杆菌属。
本菌属包括16个菌种，其中9个与临床有关
临床意义
嗜血杆菌存在于正常人上呼吸道。
可引起上呼吸道、泌尿道感染及脑膜炎、
菌血症等感染性疾病。
临床意义
流感嗜血杆菌： 常引起咽炎、中耳炎、肺炎、鼻炎、 脑膜炎、心包炎、骨髓炎等。
主要致病物质： 内毒素、荚膜、菌毛和酶类。
临床意义
半定量培养结果的临床意义
半定量
（致病菌或条件 致病菌浓度） 致病菌浓度）
相对定量 临床意义
(CFU/ml )
+ ++
≤104± ≈105
多为污染菌
污染菌可能性大， 污染菌可能性大，重复培养 1+：污染菌 ： 2+：难以确定 ： 3+：感染菌 ：
+++ ++++
≈106 ≥107±
感染菌可能性大，重复培养： 感染菌可能性大，重复培养：2+ ～ 3+： ： 感染菌 多为感染菌
苛养菌分离率低，污染菌影响药敏结果， 苛养菌分离率低，污染菌影响药敏结果， 迄今国内无可信的CAP病原学流行病学资料。 病原学流行病学资料。 迄今国内无可信的 病原学流行病学资料
CAP病原学诊断 CAP病原学诊断
标本采集 痰标本：采集应在抗菌治疗前，清 晨清水漱口三次，深咳痰。
无痰者用高渗盐水吸入导痰。
CAP病原学诊断 CAP病原学诊断
检测结果（细菌、非典型病原体） 检测结果（细菌、非典型病原体）判定
1. 确定: 确定: ① 血或胸液培养到病原菌 纤支镜或人工气道吸取标本： ② 纤支镜或人工气道吸取标本：
细菌>10 cfu/ml（2+） 细菌>105cfu/ml（2+） BALF：细菌≥ cfu/ml（ 2+） BALF：细菌≥104cfu/ml（1-2+） PSB、PBALF：细菌>103cfu/ml（1+） PSB、PBALF：细菌>10 cfu/ml（1+）
抑菌圈≥20mm为敏感，表示对其他相关 的ß-内酰胺类抗生素敏感
抑菌圈≤19mm作MIC
卡他布兰汉菌
分类： 莫拉菌属布兰汉亚属。该亚属包括
抗体
–痰涂片及痰培养
肺炎链球菌是不明原因CAP的首要致病菌 肺炎链球菌是不明原因CAP的首要致病菌?
胸腔细针抽吸术：
–细菌培养，抗原检测肺炎链球菌、流
感嗜血杆菌
–PCR检测肺炎链球菌、支原体、衣原
体、军团菌、卡氏肺囊虫
肺炎链球菌是不明原因CAP的首要致病菌? 肺炎链球菌是不明原因CAP的首要致病菌?
常规检查手段：
–54个病人确定病原菌（阳性率50％）