（二）、慢性病危险因素的特点
１.潜伏期长 ２.特异性弱 ３.联合作用强 ４.多因多果 ５.广泛存在性
掌 握
三、 慢性病对个人及其
家庭的影响
（一）、对病人的影响
1、对生理及自理能力的影响 抵抗力低下---易感染 多种致病原因----营养不良 影响排泄功能---便秘、失禁、尿潴留 压疮或感染 长期卧床---并发症

筛查目的
发现“可疑患者，做好早期诊断和治疗和追踪工作
发现易感人群或高危人群，及时采取预防措施
了解某种疾病或健康状况在人群中的分别规律
（二）确定目标人群

高血压患者 糖尿病 冠心病患者 脑卒中 恶性肿瘤
（三）疾病管理的干预
—————————————————————————
１.疾病管理干预方式
干预方式 经费 效果 ————————————————————————— 电话咨询 中 中-高 邮寄文字材料 或上网阅读 低 低-中
门诊或家访 高 高 ——————————————————————————
２.疾病管理的过程
评估管理的患者 制定管理目标 制定干预计划 鼓励和指导患者采取健康行为
以社区为单位，以社区内影响人们健康 的发病率较高的慢性病患者和高危人群为工 作对象，通过社区卫生服务人员采取有计划 的指导和干预，从而降低疾病的发病率、致 残率和死亡率，提高治愈率的健康管理方法。

二、慢性病社区管理的基本步骤
（一）患者的筛查
建立健康档案 基本内容包括个人一般情况、家族史、现病史、 生活方式等，并可结合当地实际情况进行增补。将 健康档案与社区常规的诊疗信息系统连接起来，开 展持续性保健服务。 健康体检 发现属于管理范围的病人 门诊就诊 进行登记或输机。 其他途径 如流行病调查等

与病人共同探讨制定 目标要具有可行性 目标要十分具体、清楚， 可操作。 一次不要设定太多的目标，最好一次一个目标。
100克鱼肉 含 5.1克脂肪 18克蛋白质 相当于115 千卡热量
猪肉（肥瘦）
鸡肉
（３）制定干预计划

个体化 针对性 可操作性
（４）鼓励和指导患者采取健康行为
2、对心理方面的影响



不同程度的压力 忧郁感、无力感 失落感、失控感 隔离感 依赖增强及行为幼稚 情绪不稳定
３、对社交活动的影响

影响参与社交活动---与社交隔离
慢性病容---隐蔽自己的疾病及残缺 导致性格孤僻、情绪低落、失去信心


第二节
慢性病的社区管理
一、慢性病社区管理的概念
第一节 慢性病概述
一、慢性病的概念及特点
1、慢性病的概念
是一类发病隐匿、病程长且病情迁延 不愈、缺乏明确生物学证据的病因复杂 或病因尚未被确认的疾病概括性总称。
我国资料显示
目前中国慢性病患者已经超过了2亿 人，接近中国总人口的20%。仅恶性肿瘤、 脑血管病、心脏病三项慢性病死亡人数就 已占到了中国目前因病死亡人数的63.40%。
３、慢性病的特点

隐匿性 长期性 复杂性 依赖性
二慢性病相关的的危险因素
（一）常见的慢性病的危险因素
1、不良生活方式与行为 不健康饮食、缺乏运动、吸烟、酗酒 2、环境因素 自然环境、社会环境 3、生物学因素 遗传、年龄、性别及特殊生理状况 ４ 、性格与心理因素 致病性行为性格、心理压力
数字惊心
2003年世界卫生组织研究结果表明：

我国冠心病发病率男性大于女性

脑卒中发病率居世界第二
糖尿病患病率20岁以上人数超过2000万人。 全球每年约有320万人死于糖尿病诱发的 并发症


２、慢性病的分类
１.循环系统疾病 ２.呼吸系统疾病 ３.消化系统疾病 ４.内分泌营养代谢性疾病 ５.骨骼系统及结缔组织病 ６.精神和行为障碍 ７.肿瘤
积极听取病人的谈话 确定病人的信念和障碍 要非常有礼貌地提出采取行动的建议和期望的 目标 灌输正面的希望，鼓励改变



２.疾病管理的过程
（１）评价管理的患者
通过询问的方式对病人评价。一般来讲，先问一般性的 问题，然后逐步进入具体的有针对性的问题。找出病人的关 键切入点。 以预先设计好的问卷为基础的评价简单、无伸缩性 以预先储备好的问题为基础 的评价，根据回答的情 况， 向下延伸问题。
（２）制定管理目标