原发性骨髓纤维化症
原发性骨髓纤维化症
本症病因不明，巨脾，幼粒幼红细胞性贫血，出现泪滴形红细胞。

骨髓常干抽，活检证实骨髓纤维组织增生，在脾、肝、淋巴结等部位有髓样化生。

【发病机制】
正常血细胞有的含G6PD同工酶A，有的含同工酶B。

但骨髓纤维化时血细胞只含有一种G6PD同工酶，提示来自一个干细胞克隆。

增生的血细胞释放血小板衍化生长因子(PDGF)及转化生长因子β(TGF-β)，刺激原纤维细胞分裂和增殖。

骨髓纤维化是造血细胞克隆性增生的后果，肝、脾、淋巴结内的髓样化生也不是骨髓纤维化的代偿作用，而是本病特有的表现。

【临床表现】
中位发病年龄为60岁，起病隐匿，偶然发现脾大而就诊。

症状包括乏力、体重下降、食欲减退、左上腹疼痛、贫血、巨脾引起的压迫症状以及代谢增高所致的低热、出汗、心动过速等。

少数有骨骼疼痛和出血。

严重贫血和出血为本症的晚期表现。

少数病例可因高尿酸血症并发痛风及肾结石。

也有合并肝硬化，因肝及门静脉血栓形成，而致门静脉高压症。

【实验室和其他检查】
（一）血液
正常细胞贫血，外周血有少量幼红细胞。

成熟红细胞形态大小不一，常发现泪滴形红细胞，有辅助诊断价值。

白细胞数增多或正常，可见中幼及晚幼粒细胞，甚至出现少数原粒及早幼粒细胞。

中性粒细胞碱性磷酸酶活性增高。

血尿酸增高，无Ph染色体。

晚期白细胞和血小板减少。

（二）骨髓
穿刺常呈干抽。

疾病早期骨髓有核细胞增生，特别是粒系和巨核细胞，但后期显示再生低下。

骨髓活检显示非均一的胶原纤维增生。

（三）脾穿刺
表现类似骨髓穿刺涂片，尤以巨核细胞增多最为明显。

（四）肝穿刺
有髓外造血象，肝窦中有巨核细胞及幼稚细胞增生。

（五）X线检查
部分患者盆骨、脊柱、长骨近端有骨质硬化征象，骨质密度增高，小梁变粗和模糊，并有不规则骨质疏松透亮区。

【诊断与鉴别诊断】
中老年，巨脾，外周血象有泪滴形红细胞及幼粒幼红细胞性贫血，Ph染色体阴性。

多次骨髓“于抽”。

骨髓活检发现胶原纤维增生，则可诊断。

肝、脾及淋巴结穿刺可发现造血灶，提示髓样化生。

本病必须与各种原因引起的脾大相鉴别。

此外，恶性肿瘤骨髓转移，以及血液系统肿瘤如慢性粒细胞白细胞、淋巴瘤、骨髓瘤等，均有可能引起继发性骨髓纤维组织局部增生，也应与本病鉴别。

【治疗】
1．小剂量反应停和激素治疗反应停50mg/d，泼尼松30mg/d，连用3个月，约60%的患者有脾缩小，血小板增加，白细胞减少的疗效。

2．纠正贫血严重贫血可输红细胞。

司坦唑醇等可加速幼红细胞的成熟及释
放，红细胞生成素也有一定疗效。

3．羟基脲和活性维生素D↓3(骨化三醇，calcitriol)当白细胞和血小板明显增多、有显著脾大而骨髓造血障碍不很明显时，可用小剂量羟基脲口服。

活性维生素D↓3，（骨化三醇，calcitriol）被认为有抑制巨核细胞增殖、诱导髓细胞向单核巨噬细胞转化的作用。

每日0.5～1．0μg口服，个别病例有效。

4．脾切除指征：①脾大引起压迫和（或）脾梗死疼痛难以忍受；②无法控制的溶血;③并发食管静脉曲张破裂出血。

但是，脾切除后可使肝迅速增大，肝功能衰竭或血小板增多，有形成血栓的可能，因而应慎重考虑。

5．异体造血干细胞移植可根治本病，但相关失败率高。

【预后】
肯定诊断后中位生存期为5年。

近20%的患者最后演变为急性白血病。

死因多为严重贫血、心力衰竭、出血或反复感染。

（谢毅）。