10侧复发性髌骨脱位的治疗
目的探讨复发性髌骨脱位的病理特点和手术方法。

方法对平均手术年龄为28岁的7例10侧髌骨脱位的病例进行回顾性分析。

2例行保守治疗，3例行外侧松解和内侧紧缩，2例同时行股内侧肌头向髌骨外移位缝合、外侧松解和内侧紧缩和胫骨结节骨移位术。

结果本组随访平均2.6年（3～5年），其中5例膝关节活动度正常，无明显疼痛症状。

2例屈膝略受限。

结论髌骨脱位建议采用个体化治疗，根据其病理特点来决定。

康复训练的意义重大。

标签：复发性；髌骨脱位
髌骨复发性脱位往往是在膝关节发育不良的基础上发生或是外伤性脱位未及时处理的后果，青少年多见，中年以上发病较少。

发生复发性髌骨脱位的病理解剖因素有：①膝关节外侧软组织挛缩，内侧松弛；②股外侧肌起点低，或另有肌腹或索条直接连于髌骨；③伸膝力线不正；④髌骨发育小而平；⑤股骨髁间凹发育不良；⑥股骨下端内旋，胫骨上端外旋；⑦膝关节外翻畸形；⑧膝关节半脱位；⑨高位髌骨[1]。

我院于2009～2012年对7例10侧复发性髌骨脱位进行个体化治疗，报道如下。

1 资料与方法
1.1一般资料7例10侧髌骨脱位。

男1例，女6例，年龄14～38岁，平均28岁。

5例6侧为半脱位，2例4侧为全脱位。

患者的共同症状主要有患肢无力，膝打软，少数伴有髌骨前轻度疼痛，均有股四头肌萎缩，尤其是股内侧肌膨胀部。

屈膝大于20°时髌骨脱向外侧，伸膝时自动复位。

1.2方法2例3侧行保守治疗：早期戴支具辅助，同时进行股四头肌功能锻炼，特别是股内侧肌膨胀部的锻炼。

还有通过减轻体重、非甾体类抗炎药治疗及活动习惯改变等非手术方法治疗。

3例3侧关节镜下行外侧松解和内侧紧缩。

术后戴支具辅助，同时进行股四头肌功能锻炼，特别是股内侧肌锻炼。

2例4侧行髌韧带止点胫骨结节抬高术以外，还进行外侧松解和内侧紧缩缝合、股内侧肌移位缝合于髌外侧支持带。

手术完成时即刻检查屈90°未再出现髌脱位。

术后应用石膏固定4～6w，随后改支具固定同时进行股四头肌锻炼，包括屈伸活动范围及肌肉力量，特别是股内侧肌锻炼。

2 结果
本组平均随访2.6年（3～5年）。

7例患者均无脱位复发，其中5例膝关节活动度正常，无明显疼痛症状。

2例全脱位行多术式的患者术后6个月患者膝关节主动屈100°，自觉双膝明显较术前明显有力。

7例中2例患者治疗后患肢无力，膝打软症状有复发，通过进行股四头肌功能锻炼，特别是股内侧肌锻炼症状好转，
无复发。

3 讨论
3.1髌骨脱位常有的临床表现有：Q角增大、膝外翻、外侧髌股支持带和髂胫束紧张、内侧髌股支持带松弛、股四头肌内侧头萎缩无力等。

本组2例全脱位患者的Q角无明显增大、膝无外翻，但术中见髌骨发育小、且位置高，髌腱短，股骨远端内旋，髌骨内侧与股骨远端外侧面形成假关节，髌股外侧支持带均有明显挛缩，髂胫束并不紧张、内侧髌股支持带松弛、股四头肌内侧头萎缩。

3.2复发性髌骨脱位的治疗方式的选择，应个体化决定，原则是重新恢复髌骨的正常力线和髌骨内外组织的力量平衡，防止髌骨的反复脱位。

笔者认为：对于年轻，膝关节外侧结构无明显挛缩，骨性结构改变不显著的患者可先选用保守治疗，主要包括早期戴支具辅助，同时进行股四头肌功能锻炼，特别是股内侧肌膨胀部的锻炼。

对于膝关节外侧结构出现挛缩，骨性结构改变的患者可考虑手术治疗。

手术治疗多采用广泛的软组织加骨性手术相结合的治疗方法。

包括：①外侧挛缩结构的松解（外侧髌股支持带、髂胫束）+内侧松弛结构的缩紧（内侧髌股支持带及股四头肌内侧头）+髌腱外侧半止点内移；②半腱肌移位；③胫骨结节内移手术[2]。

由于复发性髌骨脱位的相关因素甚复杂，没有一种手术能使用于所有患者，必须查明致病原因，根据髌骨对线情况、伸膝装置的稳定性及骨性结构有无异常，选择适当的手术方法[3]。

本组病例中2例3侧症状轻，外伤后加重，检查未见明显骨性改变，试行保守治疗后症状好转无复发。

3例3侧症状相对轻，平时偶有膝无力及软腿症状，检查骨性改变不明显，行关节镜下外侧松解和内侧紧缩。

2例4侧由于年龄相对大，膝无力及软腿症状明显，上下楼时显著，骨性改变明显（胫骨近端，股骨远端，髌骨形态），采用广泛的软组织加骨性手术相结合的治疗方法，术后恢复好。

3.3康复计划的重要性笔者认为无论保守治疗还是手术治疗，肌力练习对功能恢复都是非常重要，且要做到动静结合。

特别是股四头肌收缩和直腿抬高训练，特别是股内侧肌膨胀部的锻炼。

根据是否固定及软组织修复情况选择等长收缩或等长加等張收缩。

软组织手术后膝关节即刻使用静力制动2～3w，骨性手术术后应用石膏固定4～6w软组织修复后拆石膏，同时可采用理疗和膝关节应用CPM，平时戴支具保护下适度活动，对于负重活动要谨慎的循序渐进进行。

膝关节CPM 锻炼，从0°～20°开始，逐渐增加膝关节ROM的角度。

对于髌腱缩短，行胫骨结节移位术患者，术后不大于20°，6个月内ROM不大于90°。

负重不宜过早，在股四头肌锻炼的基础上逐渐负重，4w后下地行走。

2例症状复发者经过锻炼股四头肌后，症状好转。

可见手术治疗必须配合严格合理的术后康复指导才能取得良好的效果。

通过增强股四头肌的力量，增加动态膝关节平衡对于轻度、软组织病变为主的患者及术后康复训练的患者意义重大。

参考文献：
[1]王建华，贾卫斗，云得才，等. 复发性髌骨脱位的诊断与治疗[J].现代中西医结合杂志，2009，18（21）：2610-2611.
[2]田伟，周乙熊，王满宜，等.实用骨科学[M].北京：人民卫生出版社，2008，811.
[3]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].4版.北京：人民军医出版社，2012，2257.。