➢ 使用钙剂时要预防发生肾结石和肾功能不全
特发性膜性肾病治疗策略
对症治疗 并发症治疗 分级治疗原则 免疫抑制剂治疗
IMN患者危险分级及治疗原则
➢ 低度危险患者：肾功能正常，6个月内蛋白尿＜4g/24h 治疗：ACEI, ARB 随访：肾功能、血压、蛋白尿、评估危险度
➢ 中度危险患者：肾功能正常，6个月内蛋白尿〉4g/24h 但＜8g/24h 治疗：激素+ 细胞毒药物或CsA
Fervenza, F. C. et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:905-919
病理特点-上皮下免疫复合物沉积
A 循环免疫复合物沉积
B 原位免疫复合物形成 （循环抗体和足细胞自身
抗原结合）
C外源性抗原抗体复合物 结合至毛细血管壁
Glassock RJ. N Engl J Med 2009
对症治疗 并发症治疗 分级治疗原则 免疫抑制剂治疗
特发性膜性肾病治疗策略
对症治疗 并发症治疗 分级治疗原则 免疫抑制剂治疗
对症治疗
1. 饮食 肾功能正常时，蛋白质摄入 0.8-1.0g/kg/d 蛋白质的摄入限制,能否提高缓解率还未得到证实 2. 降压 ➢ ACEI和ARB类药物
降低蛋白尿 保护肾功能 ➢ 血压控制目标 125／75 mmHg
非诺贝特0.1 g，3/d, 苯扎贝特0.2g，3/d ➢ 胆固醇增高为主者选用他汀类
血栓形成及栓塞
❖ 膜性肾病肺栓塞发生率11％, 肾静脉血栓形成发生 率35％
❖ 血浆白蛋白<20g／L的高危患者应常规应用抗凝药 :潘生丁0.1g, 3/日, 或阿司匹林20～30mg，3/日
❖ 高粘血症和高凝血症患者：低分子肝素5000 IU, IH， 20-30d
减少因治疗所致的合并症：感染
➢ IMN病人存在低蛋白血症，低免疫球蛋白血症，低补体血 症，免疫抑制治疗等导致免疫功能低下
➢ 卡氏囊虫性肺炎(PCP)防治可使用TMP-SMZ， CMV感染 防治可使用ganciclovir或valganciclovir， 至少3月；
➢ IMN病人长期使用免疫抑制药物，深部真菌感染可能性大， 早期治疗是降低病死率的关键
对症治疗
3.水肿治疗 ➢ 限制钠盐、卧床 ➢ 扩容利尿
对有效循环血容量不足的患者（体位性低血压、 颈静脉充盈差）应先扩容，纠正容量不足后再 利尿 扩容：可选用右旋糖酐、血浆、白蛋白等
对症治疗
➢ 利尿剂的选用：
轻度水肿可选用噻嗪类利尿 中－重度水肿选用速尿等袢利尿剂，速尿20－ 120mg/次，利尿治疗不可过快，防止血栓形成
特发性膜性肾病发病机制
足细胞受损机制
➢ 上皮下免疫复合物的形成 ➢ 补体激活 ➢ C5b-9膜攻击复合物形成 ➢ 足细胞受损及病理改变
B细胞的增殖及活化
临床表现特点
➢ 肾综：
70%-80%
➢ 高血压：
13%-55%
➢ 肾静脉血栓形成：4%-52%，腰痛、
血尿、肾功能异常
➢ 肾功能突然恶化：低血容量，
➢对符合初始治疗标准，但不愿接受 糖皮质激素/烷化剂周期治疗方案或存 在禁忌的病人使用环孢素A或他克莫司 至少6个月（1C）。 ➢建议6个月治疗后仍未达到部分或完 全缓解者，停止使用CNIs（2C）。 ➢若达到完全或部分缓解，且没有CNI 相关肾毒性发生，建议4 ～8 周内将 CNI的剂量减至初始剂量的5 0 % ，全 疗程至少12个月（2C）。
➢ 联合治疗
部分病人因低蛋白血症重、限盐不足等原因，应 改变给药途径，联合两种利尿药物； 重度水肿病人药物治疗无效可采用超滤脱水治疗
特发性膜性肾病治疗策略
对症治疗 并发症治疗 分级治疗原则 免疫抑制剂治疗
高脂血症
➢ NS患者多伴有血胆固醇和甘油三酯水平升高 ➢ 可致动脉粥样硬化，还能促进肾小球硬化 ➢ 甘油三酯增高为主选用贝特类
➢
肾静脉血栓形成
膜性肾病自然病程
自发缓解
1/3 1/3
蛋白尿持续 肾功能稳定
1/3
进行性发展 肾功能不全
CR，PR，NR的十年肾生存率比较
100% 90% 50%
控制蛋白尿是改善预后，减少ESRD发生的重要措施
Troyanov, Cattran et al KI 2004
特发性膜性肾病治疗策略
➢ 出现感染后应迅速调整免疫抑制药物用量或停用；
丙
种球蛋白等支持治疗
减少因治疗所致的合并症：骨病
➢ 糖皮质激素通过增加钙、磷的代谢, 影响肠道对钙的重 吸收, 易引起骨质疏松、骨折, 与激素的剂量、疗程相 关, 长期小剂量激素也可引起骨密度降低
➢ 在激素治疗的同时应补充钙剂和维生素D； 二磷酸盐 类药物如依替磷酸钠、阿伦磷酸钠可治疗激素相关性 骨质疏松
特发性膜性肾病的诊疗进展优 秀课件
特发性膜性肾病临床及病理特点
60%表现为肾病综合征， 约1/3自发缓解 1/3肾功能稳定，1/3发生肾功能不全
光镜：基底膜增厚，钉突 形成，无系膜细胞增生
免疫荧光：IgG和C3沉积
电镜：上皮下电子致密 物沉积
病理：肾小球上皮细胞下免疫复合物沉积，导致毛细血管基底膜弥漫性增厚。
➢ 高度危险患者：肾功能不全（SCr＞265.2 umol/L）或 肾萎缩，蛋白尿＞8g/24h 治疗：一般不应用免疫抑制剂治疗，非透析疗法
特发性膜性肾病治疗策略
对症治疗 并发症治疗 分级治疗原则 免疫抑制剂治疗
2012 KDIGO指南
初始治疗
替代治疗
➢推荐初始治疗采用隔月交替的静脉 /口服糖皮质激素和口服烷化剂，疗 程6个月（1B）。 ➢建议选择环磷酰胺，而非苯丁酸氮 芥作为初始治疗（2B）。 ➢推荐初始方案治疗6个月后，再予 评价是否缓解，除非期间出现肾功能 恶化（1C） ➢持续（非周期性）使用烷化剂可能 同样有效，但出现毒副作用的风险增 加，尤其使用超过6个月时
2012 KDIGO指南
不推荐作为初始方案治疗无效➢不推荐单独使用皮质激素治 疗（1 B ）； ➢不建议单独使用吗替麦考酚 酯（M M F ）治疗（2 C ）； ➢不建议使用利妥昔单抗作为 初始治疗（2 D ）； ➢不建议使用促肾上腺皮质激 素（ACTH）作为初始治疗（2C）
➢对以烷化剂为基础治疗 无效的初始IMN，给予CNI 治疗（2C） ➢对以CNI为基础治疗无 效的初始IMN，给予烷化 剂治疗（2C）