霍邱县农村家庭医生签约服务协议书

甲方姓名：联系电话：

家庭住址：乡镇村（社区）组

乙方代表：乡镇卫生室

乡村医生姓名：，联系电话：

管理指导单位：乡镇卫生院（社区卫生服务中心）。

团队负责人姓名：，联系电话：

为了更好地满足农村居民就近就医及多样化健康服务需要，充分发挥乡村医生的健

康守门人作用，本着平等、利民、互惠的原则，甲方自愿聘请乙方人员为本家庭的签约服

务医生，成为乙方的服务对象。经甲乙双方商定，签订本协议。

一、协议服务内容

协议期内，乙方为甲方提供以下服务：

（一）基本服务。

1、基本医疗服务。负责农村常见病、多发病的一般门诊诊疗，对诊断明确、病情稳定的慢性病进行规范化治疗指导。

2、基本公共卫生服务。认真落实基本公共卫生服务，以 65 岁以上老年人、0— 6 岁儿童、孕产妇、慢性病人、重型精神病患者、肺结核病患者等为重点服务对象，实行包户责任制开展健康管理、上门访视、家庭康复指导等服务工作，并免费为农村居民提供。

3、健康综合服务。在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）健康管理服务团队指导下，每年对签约居民签约医生通过定期巡诊掌握签约家庭各个成员的健康状况，开展健康评价、健康咨询、健康指导和危险因素进行1次健康状况评估等；根据病情需要将超出诊治能力的患者及时转诊到乡镇卫生院，并为签约服务对象联系和预约上级医院的门诊挂号和住院床位。为行动不便的对象提供上门访视和家庭康复指导服务。

（二）综合打包服务。

乙方根据自身的服务能力，针对不同人群的需求，设定了几种综合服务包（服务包内容、收费标准内另附），供甲方自主选择。

三、甲方权利和义务

（一）主要权利：自愿选择服务提供乙方和服务项目；享有与村卫生室约定好的服务项目；监督签约服务内容的规范实施，及时举报乙方在服务过程中的不规范行为。

（二）主要义务：接受签约服务的家庭成员应当将身体健康状况和变化情况以及与健康相关的信息及资料及时、准确告知乙方；主动配合并执行好乙方制定的防病治病相关措施；首诊选择在签约的村卫生室，接受转诊建议，按病情需要逐级转诊；维护乡村医生的尊严，配合支持乡村医生工作；主动参与村卫生室满意度测评，对乡村医生服务进行客观评价。

四、乙方权利和义务

（一）主要权利：得到甲方的尊重和客观评价；在政策范围内,得到合理劳务报酬。

（二）主要义务：加强学习和信息收集，提升自身服务能力；科学安排服务时间，村卫生室提供24小时应诊;严格执行诊疗规范，提供优质安全服务，保守患者个人隐私; 配足基本药物，方便群众；严格执行医保补偿政策，不得乱收费、多收费。

五、签约服务对象享受的以下优惠政策

一是对签约中级服务包中的脑卒中患者需转诊的，按医共体双向转诊提高补偿比例；二是对签约患者在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）住院治疗过程中，因乡镇卫生院住院条件、技术或由于患者病情变化具备转院指征转诊至县域医共体牵头医院住院的，按医共体双向转诊规定提高3%报销比例；三是对由医共体牵头医院下转到乡镇卫生院（社区卫生服务中心）继续康复治疗的患者，免第二次门槛费，并提高5%报销比例；

六、其他约定

1、甲方如对乙方服务不满意，可以向管理指导单位反映投诉，也可请管理指导单位协调解决，乃至申请更换签约医生。

2、乙方给甲方提供服务过程中，因甲方对乙方隐瞒病史信息或不执行乙方制定的治疗方案，不听从乙方指导意见而影响到服务质量，其产生的后果由甲方承担。

3、本协议如与国家相关规定有抵触的，以国家规定为准。本协议未尽事宜，由双方协商解决。

4、本协议一式三份，从年月日起生效，年月日终止。有效期壹年，自签订之日起生效，甲乙双方和指导单位各执一份，期满后续签。

甲方（签字）：乙方（盖章）：

乡村医生（签字）：

年月日年月日

管理指导单位（盖章）：健康管理服务团队负责人（签字）：

年月日