鉴别诊断：胸痛
心肌梗死
主动脉夹层
肺梗死
➢ 病因治疗
治疗
➢ 心脏压塞 心包穿刺
➢ 对症治疗
非甾体抗炎药 糖皮质激素 心包切除
心包积液和心脏压塞
心包疾患或其他病因累及心包可造成心 包渗出和心包积液，当积液迅速或积液量 达到一定程度时，造成心输出量和回心血 量明显下降而产生的临床症状，即心脏压 塞。
心包积液与心脏压塞
辅助检查
➢ 心电图：
QRS低电压，电交替，窦速
➢ 超声心动图：
舒张末期右心房塌陷，舒张早期右心室游离壁 塌陷
➢ 心包穿刺
诊断和鉴别诊断
诊断
症状、体征、X线及超声心动图检查
鉴别诊断：心力衰竭
肺部啰音，杂音，心包摩擦音
治疗
心包穿刺 心包切开引流
缩窄性心包炎
心脏被致密厚实的纤维化心包所包围， 使心包在心脏舒张时不能充分扩展，致使 心室舒张期充盈受限而产生一系列循环障 碍的病症
➢ 慢性心包炎 > 6个月
缩窄性；渗出性；粘连性（非缩窄性）
心包疾病
病因分类
➢ 感染性
病毒，化脓性，结核性，真菌性，其他
➢ 非感染性
急性心梗，肿瘤，尿毒症，外伤，乳糜性，特发性
➢ 过敏性或免疫性
药物，风湿性，血管炎性，心肌心包损伤后
急性心包炎
急性心包炎 为心包脏层和壁层的急性 炎症，可由细菌、病毒、自身免疫、物理、 化学等因素引起。
实验室检查
心电图 ➢ ST段抬高，除aVR和V1导联以外，呈弓背向下型，
aVR导联中ST段压低 ➢ 数日后，恢复至基线，可出现T波低平及倒置，数
周至数月后逐渐恢复正常 ➢ 心包积液时QRS低电压 ➢ 大量积液时可见电交替 ➢ 无病理性Q波，无QT间期延长 ➢ 常有窦性心动过速
• 男性，50岁 • 心前持续性疼痛4小时
端坐呼吸，坐位前倾，呼吸浅速，发绀
➢ 干咳 气管、食管受压
➢ 上腹痛、肝大、水肿、胸水、腹水
心包积液临床表现
体征
➢ 视、触诊：心尖动活动减弱 ➢ 叩诊：浊音界向两侧增大，为绝对浊音区 ➢ 听诊：
心音低而遥远 Ewart征：心脏向左后移位，压迫左肺，引起左肺下叶不张，
在左肩胛骨下，可出现浊音及支气管呼吸音 心包叩击音
病因
➢ 病毒感染 ➢ 细菌感染 ➢ 结核 ➢ 风湿热 ➢ 肿瘤 ➢ 心肌梗死性 ➢ 特发性或非特异性
病理
渗出（纤维蛋白、白细胞、内皮细胞）
渗出性心包炎（浆液纤维蛋白性）
纤维蛋白性心包炎
心脏压塞
吸收
好转
壁层与脏层粘连、增厚及缩窄
临床表现 – 急性心包炎
症状 ➢ 胸骨后、心前区疼痛 ➢ 锐痛 ➢ 与呼吸、咳嗽、体位变换有关 ➢ 可放射到颈部、左肩 ➢ 注意与心肌梗死鉴别 ➢ 心脏压塞症状
电交替现象
辅助检查
超声心动图 ➢ 迅速可靠 ➢ 可见液性暗区 ➢ 可观察积液量
的变化
辅助检查
心包穿刺 ➢ 诊断：抽取液体作生物学、生化、细胞学检
查 ➢ 治疗：注入抗菌药物/化疗药物 ➢ 抢救：解除心脏压塞 ➢ 指征：
心ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ压塞 未明原因的渗出性心包炎
诊断和鉴别诊断
诊断
根据病程、临床表现、X线、心电图及 超声心动图检查
病因
➢ 结核性 ➢ 急性非特异性心包炎 ➢ 化脓性或创伤后心包炎 ➢ 心包肿瘤 ➢ 放射性心包炎 ➢ 不明原因的心包炎
病理
急性心包炎 积液吸收 纤维组织增生、心包增厚粘连 壁层及脏层融合钙化 心脏及大血管根部受限 心肌萎缩
病理生理
心包缩窄
心室舒张期扩张受阻 心室舒张期充盈减少
心搏出量下降 心率增快
病因
➢ 肿瘤 ➢ 特发性心包炎 ➢ 肾衰 ➢ 严重体循环淤血 ➢ 穿刺伤 ➢ 心室破裂
心脏压塞
➢ 急性 积液>200ml即可出现心脏压塞 ➢ 慢性 积液可达2000ml以上
心包积液临床表现
Beck三联征
➢ 低血压 ➢ 心音低弱 ➢ 颈静脉怒张
心包积液临床表现
症状（全心衰竭） ➢ 呼吸困难 支气管、肺、大血管受压
临床表现
体征 ➢ 颈静脉怒张 ➢ 肝大 ➢ 腹水（出现较下肢水肿早） ➢ 水肿
实验室检查
➢ X线：可见心包钙化 ➢ 心电图：QRS低电压、T波低平或倒置 ➢ 超声心动图：可见心包增厚 ➢ CT, MR：诊断价值由于超声心动图 ➢ 右心导管
诊断
➢ 根据临床表现及实验室检查 ➢ 需与充血性心衰、肝硬化及结核性腹膜炎
鉴别 ➢ 与限制性心肌病鉴别较困难
治疗
➢ 早期行心包切除术
“That’s all folks!”
静脉回流受阻 静脉压升高
颈静脉怒张、肝大、腹水、 下肢浮肿、Kussmaul征
临床表现
症状 （全心衰竭） ➢ 劳力性呼吸困难、乏力、纳差、上腹不适 ➢ 颈静脉怒张、肝大、下肢浮肿、腹水 ➢ Kussmaul征
临床表现
体征 ➢ 视、触诊：心尖搏动不明显，负性搏动 ➢ 叩诊：心脏浊音界不增大或稍增大 ➢ 听诊：心音减低、心包叩击音 ➢ 脉搏细弱、脉压小
➢ 颈静脉怒张、肝大、水肿及腹水
临床表现 - 心脏压塞
症状 ➢ 急性心脏压塞 – 急性循环衰竭、休克
➢ 慢性心脏压塞 – 体循环静脉淤血、奇脉
临床表现 - 心脏压塞
体征 ➢ 动脉压下降 ➢ 颈静脉怒张 ➢ 奇脉 - 吸气性显著减弱或消失，
呼气时复原
辅助检查
➢ X线：
心影向两侧增大 心脏搏动减弱或消失 肺部可无明显充血
心包疾病
刘晨 副主任医师 中山大学附属第一医院心内六科
• 男性，50岁 • 心前区持续性疼痛4小时
心包疾病
定义
由感染、肿瘤、代谢性疾病、尿毒症、自身免 疫病、外伤等引起的心包病变。
心包疾病
病程分类
➢ 急性心包炎 <6周
纤维素性；渗出性（浆液性或血性）
➢ 亚急性心包炎 6周-6个月
渗出-缩窄性；缩窄性
临床表现- 急性心包炎
体征 ➢ 心包摩擦音（抓刮样高频音）
胸骨左缘第3、4肋间最为明显 坐位、身体前倾时更明显 大量心包积液时可消失
实验室检查
血液学检查 ➢ 与原发病相关 ➢ 白细胞计数增加 ➢ 血沉加快 ➢ 免疫指标 ➢ 肌酐
实验室检查
➢ X线：
心影向两侧增大 心脏搏动减弱或消失 肺部可无明显充血