低分子肝素其他优点包括：改善脂质代谢（证 据水平：B级）、减少高钾血症（证据水平： B级）和减少透析失血（证据水平：C级）。
抗凝剂小结
肝素起效快，半衰期短，可以并需要常规 监测，价格便宜，可用鱼精蛋白中和；
低分子肝素起效略慢，在常规透析中可单 剂使用，无需常规监测，价格较贵，鱼精 蛋白不能完全中和。
KDOQI 2006
其他：抑制血小板聚集药物如前列环素等。
LMWH分子量2000-12000，是普通肝 素经化学或酶促方法解聚而成。
2010 SOP 血液透析中肝素和低分子肝素的使用方法
肝素
• 一般首剂0.3-0.5mg/kg • 追加剂量5-10mg/h • 透析结束前30-60min停用 • 依据凝血状态调整剂量
血透患者的常用药物
抗凝剂 抗贫血药物
促红细胞生成素 静脉铁剂
左旋肉碱 口服药物：碳酸氢钠、治疗MBD药物等
抗凝剂种类
用于增强凝血抑制因子活性药物，如普通肝 素和低分子肝素；
直接抑制凝血因子活性的药物，如阿加曲班 、重组水蛭素等；
可以螯合血液中钙离子而阻断凝血反应的药 物，如枸橼酸盐；
rHuEPO在肾性贫血中合理应用的专家共识2010版
促红细胞生成素用药途径
静脉给药和皮下给药同样有效，但皮下注射的药 效动力学表现优于静脉注射，并可以延长药物浓 度在体内的维持时间。
对非血液透析患者，推荐首先选择皮下注射。 对血液透析患者，静脉给药可减少疼痛，增加患
者依从性，皮下注射可减少给药次数和剂量，节 省费用。 对于诱导治疗期的患者，建议皮下给药以减少不 良反应。
较少发生HIT 较少引起骨质疏松 LMWH的抗Ⅹa活性较难被鱼精蛋白中和
2002年欧洲最佳血液透析实践指南 （EBPG for Haemodialysis）
指南5.2：无出血倾向患者的透析抗凝
无出血倾向患者透析抗凝可采用普通肝素或低 分子量肝素（证据水平：A级） 。
与普通肝素比较，低分子肝素更安全（证据 水平：A级）、便于使用（证据水平：C级） 且治疗效果相当（证据水平：A级）。
促红细胞生成素（EPO） 刺激红细胞生成制剂（ESA）
适应症：促红细胞生成素缺乏所致的贫血 使用方法：
起始剂量：
皮下注射为每公斤体重每周100～120单位 静脉注射为每公斤体重每周120～150单位
治疗目标： HGB 11～12g/dl HCT 33%～36%
rHuEPO在肾性贫血中合理应用的专家共识2010版
Eur J Anaesthesiol,2006, 23: 50-53.
2006年，Murat S 进行的体外试验也提 示即使按照导管标记容积再减少 20%， 其内容物仍可泄漏18%～30%；
Nephrol Dial Transplant, 2007, 22:3533-3537
国外关于肝素封管的研究
肝素封管
封管时应用的肝素盐水浓度？ 封管时应用肝素盐水的量？ 封管后对凝血功能的影响？
国外关于肝素封管的研究
2001， Hüseyin K等发现：
常用的肝素封管剂量可对APTT明显延长， 分析原因为封管剂量超出导管实际容积；
改用等容量封管后APTT延长有所好转，但 仍延长，其认为即使等容量封管仍对凝血 造成了明显影响。
• 推荐在治疗前20 -
低分子肝素
30min静脉注射
• 一般选择60-80u/kg
需要追加 无需追加
肝素相关并发症
出血
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
HIT
低血压
发生率 1%-33%
肝素-血小板 减少-血栓形 成综合征发 生率2.7%12%
抑制ET-1
肝素相关并发症
骨质疏松
AT-Ⅲ 下降
剂量 >20000U 用药6个月 以上
发生肝素 抵抗
EBPG 2004
促红细胞生成素用药途径
对于HD患者来说，静脉内用药（i.v.）舒适、方便， 可能更可取，但皮下注射(s.c.)能大大减少对ESA的 需要量。（证据水平A级）
未透析治疗的CKD患者和肾移植患者，从经济和实 用的理由，倾向皮下注射epoetin beta(促红素β)。
因为经济原因，透析患者皮下注射促红素β更可取。 （证据水平A级）
Nephrol Dial Transplant,2005, 20: 1238-1240.
国外关于肝素封管的研究
2005年，Mohsen A通过体外试验证实：
无论等容量还是低容量封管，随着时间延 长内容物溢出都会逐渐增多；
即使对 4.5ml容积的导管封入 3.7ml封管液 ，半小时也平均溢出了约40%内容物。
血脂异常
激活脂蛋 白酶引起 高甘油三 酯及HDL下 降
LMWH与肝素比较 1
抗Ⅹa 半衰期是肝素的2-3倍 皮下给药90%吸收（肝素为20%） 不引起APTT及凝血酶时间延长 肝素经肝脱硫由肾排泄，LMWH直接由肾
排泄
LMWH与肝素比较 2
与脂蛋白酶（LPL）亲和力低较少引起 脂质紊乱
（优选）血透常用药物注意事 项
血透患者的用药策略
血透对药物具有一定的清除作用；
能明显被血透清除的药物应该在透析治 疗之后给予或透后补充一定的剂量。
影响药物的清除因素
药物自身特性
药物相对分子量及体积：分子量＜500道尔顿 蛋白结合率 药物表观分布容积
透析因素
透析膜：膜材料、膜面积、膜孔径 透析效率：血流量、透析液流量、超滤量 透析方式：血液滤过、CRRT
肝素封管的展望
更低浓度的肝素盐水封管 新型封管液：
枸橼酸封管液 低分子肝素封管液
肝素封管小结
肝素封管必然有小部分肝素漏出，可影 响患者凝血功能；
对于无高危出血风险患者，可使用1∶1 肝素盐水(3125U/ml)封管液；
有高危出血风险患者，建议使用浓度为 肝素钠4mg/ml封管液；
强调封管时务必使用等容封管。
2009年 Ivica M 完成的对人体的观察中， 以 5000IU/ml浓度的肝素盐水封管 10min 后再取出 5ml封管液及血的混合物，推算 出不同品牌导管平均泄漏了2.0%～31.3% 不等的封管液，亦即溢出了大约2400～ 4500IU肝素。
Nephrol Dial Transplant, 2009,24: 1550-1553.