复发性子宫内膜异位症诊治进展发表时间：2010-08-20 发表者：周应芳 (访问人次：1415)北京大学第一医院妇产科(北京100034) 韩秀青综述周应芳审校子宫内膜异位症（简称异位症）是妇科常见病之一，手术治疗占有重要位置，异位症术后容易复发[1]。
复发性子宫内膜异位症是指子宫内膜异位症患者经手术或有规则药物治疗后，症状体征已消失，评价已治愈，但经过几个月(3个月)症状、体征重又出现[2]。
盆腔子宫内膜异位症在初次治疗一段时间后复发是临床工作中一个共同点。
尽管很多临床医生采取术前术后联合应用药物治疗等手段以求获得更为理想的效果，但有关文献报道仍有6.1％-40％的临床复发病例不等[3-5]。
“复发”病例究竟是新病灶复发还是残留病灶重新生长很难区分，多数学者认为残留病灶重新生长或残余卵巢碎片的作用更为合理[3，6]。
但确切机制尚不清楚，现将近年来本病的诊断和治疗上的进展作一综述。
1 诊断1.1 高危因素在生育年龄易复发，年龄在20－30岁2年后复发率为4.6％，大于30岁为13.1％，但大于45岁保守性手术后复发率0；异位症分期，分期越高，复发率越高，Ⅰ-Ⅱ期2年后复发率为5.7％，Ⅲ－Ⅳ期为14.4％[7 ]；异位病变侧别：左侧卵巢病变者，治疗后易复发，妊娠率也较低，双卵巢病变易复发[8]；卵巢病变是单发还是多发，与复发关系很大；后穹隆有痛性结节术后应用枸橼酸氯米芬促排卵治疗2个疗程以上，可促使复发；术后r-AFS评分代表手术的彻底性，不彻底手术必然留下更多的活性病灶和更多的致病因子，使机体不易将多余的病灶清除，因而更易复发，手术是否彻底，是异位症是否术后复发的关键因素之一[9]；有报道腹膜的异位症在黄体期手术治疗较卵泡期手术复发率高[10]。
<!--[if !supportLists]-->1.2 <!--[endif]--> 临床表现1.2.1 发病潜伏期将临床症状、体征出现的时间据前次手术时间间隔作为发病潜伏期[11]。
1.2.2特征性临床表现内异症的复发症状可在各种治疗方式多年后发生，最短3个月。
子宫内膜异位症有各种症状，包括：痛经、盆腔疼痛、性交痛、排便疼痛。
其他表现：与月经相关的周期性胸痛、咳血、血气胸；周期性耻骨联合上疼痛、尿贫、尿急、尿痛、急性尿失禁；周期性痉挛性腹痛、腹泻、便秘、肠出血；脐部及手术瘢痕疼痛等。
内异症的复发意味着这些症状的再现。
1.2.3 体征阴道壁后穹隆或宫颈可见紫兰色结节，子宫后位，固定，常有压痛，附件增厚，或呈囊性物，张力高，活动差，压痛；盆腔深部组织或宫底韧带处可及散在结节，触痛，其他异位灶的体征：周期性血气胸，脐周结节，手术瘢痕处周期性触痛，结节。
上述部位的结节几包快，在月经中期及月经期大小有明显变化。
凡疑为异位症，一定要做三合诊检查。
1.3 辅助检查复发子宫内膜异位症20%-40%患者的症状体征与初诊诊断相一致[12]，诊断的第一步是进行病史和体格检查。
但具文献报道，还有27.5%的复发异位症是无症状的,是通过临床随诊和超声发现的[13]。
当合并腺肌症时，也可只表现周期痛，因此不能仅仅依据临床表现诊断复发异位症。
近年来随着辅助诊断方法水平的提高，明显提高了其诊断的准确率和减少了漏诊率。
1.3.1 超声波检查超声为诊断复发异位症常见的检查手段，并可发现盆腔检查未能扪及的包块。
复发异位症典型的声像学特征为，①附件囊性包块边界模糊，不规则增厚，粗糙，囊壁较厚，囊液稠厚，回声欠均匀，具有密集点状回声，或呈囊实性内液稠者。
有陈旧性血块浓缩机化时，可出现较密集粗光点。
彩超示包块内无血流。
②肿块位于子宫后侧，可见肿块与子宫有不同程度的重叠。
超声发现“接吻卵巢”，大多数是重度的标志[14]。
③动态观察如囊肿破裂，见囊肿缩小，后陷凹有积液。
④囊肿大小月经前后比较可发生变化。
⑤其他盆腔异常的声像学变化。
具有上述声像特征，可诊断异位症复发。
经阴道超声优于经腹超声,经阴道超声具有颦率高，分辨率强，对细微病变显示率高。
近年有许多报道经阴道B超可明显提高复发异位症的诊断的敏感性和特异性，Brazert J等[15]报道阴道B超诊断卵巢内异症的敏感性为90%，特异性为68%，阳性预测率为75%，阴性预测率86%。
超声适用于无粘连和不是深部侵入的诊断。
直肠阴道隔异位症（RVSE）及浸润消化道异位症，经腹部及阴道超声检查的诊断价值很小。
Delpy R[16-18]报道肛门直肠内窥镜超声检查（endoscopic ultrasonogr aphy examination EUS）对诊断直肠阴道隔内异症（RVSE）达88%，侵入消化道异位症敏感性和特异性达100％。
EUS对RVSE是非常有效的方法，对侵入消化道异位症是最好的诊断技术。
腹腔镜术后早期B超因在卵巢康复期大约10％病例可见暂时卵巢囊肿，故B超诊断腹腔镜术后早期复发后至少3－6个月在予治疗[19]。
1.3.2 磁共振(MRI) 复发异位症往往存在粘连， MRI可了解盆腔粘连情况，对于发现小的病变或非典型部位病变以及侵入深部的异位症诊断（有时腹腔镜下看不见的）有帮助[17]。
可显示病变的确切位置，了解病变的范围，起源，和侵犯的结构，多数学者认为以1cm为标准。
脂肪抑制(fat-suppressed MR imagin)和脂肪饱和（Fat-saturated images）可检查直径小于5mm深部异位症侵入结节[20，21]。
近年来保守治疗复发异位症的病例明显增多，MRI胶冻（M RI jelly）对深部侵入异位症（deeply infiltrating endometriosis, DIE）病灶诊断准确率很高，敏感性达94,1%，特异性达100％[22]。
为一些要求保守治疗的病例提供了一种非创伤性检查方法，但检查费用较昂贵，需时较长，不宜作为常规检查方法。
1.3.3 CT及其他影像学检查如果B超不明确或超出超声范围的，尤其Ⅲ-Ⅳ期异位症与卵巢癌不能区分时。
或一些特殊部位，如胸腔或其他罕见部位异位症，CT可作为常规诊断的补充[12]。
复发异位症最常见症状之一，可能是输卵管阻塞的因素,可行X-ray双造影检查明确；若怀疑异位症病灶累及肠道或膀胱，还可行钡餐造影，直肠镜，静脉造影或膀胱镜检查，以确定病变复发以及累及的范围，并可与肠道肿瘤鉴别。
1.3.4 腹腔镜检查 (属于一种创伤性诊断方法) 腹腔镜是诊断子宫内膜异位症的“金标准”[23,24]。
对有持续性疼痛症状的病人，第二次腹腔镜检查也是完全可靠的诊断技术[25,26]。
腹腔镜对检查一些微小结构及轻型无症状者也是唯一可靠的方法。
在镜下直接看到典型异位症复发病灶及卵巢内膜样囊肿，即可诊断。
同时直视下还可进行分期以及取活组织检查估计侵入深度，制定治疗策略及进行治疗。
周应芳[27]等综述了某些不典型或不明显的异位症病灶及盆腔粘连，现应用热-色试验，使含铁血黄素加热变成棕黑色，不仅能及时快速诊断此病，而且能起到消除病灶分离粘连的治疗作用。
此外，荧光诊断及阴道水腹腔镜技术已悄然生起。
1.3.5 血清CA125测定 CA125是公认的辅助诊断异位症的非创伤性检查，CA125与疾病的严重程度是相关的。
,然而监测CA125水平在判断EMT的临床分期,疾病转归及评估治疗效果方面较诊断EMT更有价值。
在预测复发方面的价值是有争议的，并限制在Ⅲ-Ⅳ期异位症[28, 29]。
复发异位症CA125的敏感性较差，仅仅是14.8%，用血清CA125诊断复发异位症是不够的，应结合B超、CT、MRI等手段以增加诊断可靠性，但若查CA125大于35IU/ml，患者经腹腔镜探查均为异位症复发[30]。
而且若异位症病人术前CA125大于65 IU/ml，意味着存在严重粘连[31]。
对已诊断的异位症患者定期测定血清CA125，可用于不能或不愿意再次行腹腔镜手术的病例，或已行骶前神经切除和不伴盆腔疼痛的复发患者，亦可用于疗效观察或定期随访。
但应注意CA125升高与月经周期有关，月经周期第1-3天升高最明显，故应避开月经期及经后立即抽血检查。
1.3.6 其他血清及腹腔液标记物文献报道，对诊断异位症可能有意义的指标还有血清CA 19-9，血清催乳素（PRL）,抗子宫内膜抗体，雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR),抗碳酸酐酶抗体，抗磷脂抗体，血白介素（IL-6），可溶性细胞黏附分子1（SICAM-1）等，血清CA 125联合抗子宫内膜抗体测定可提高诊断的敏感性和特异性，PRL对诊断Ⅰ-Ⅱ期异位症敏感性显著高于CA125，血清PRL测定可作为异位症不孕患者早期筛查的指标之一[32]。
研究表明在原发和复发异位症ER和PR水平不同,表明两个阶段不同的激素调节[33]。
但这些诊断价值有待于进一步研究证实。
1.4 典型复发异位症的诊断可按李华军[34,35]等诊断标准进行诊断。
即①术后症状缓解3个月后病变复发并加重；②术后盆腔阳性体征消失后又复出现或加重至术前水平；③术后超声检查发现新的异位症病灶；④血清CA125下降后又复升高，且除外其他疾病。
符合上述②③④3项标准之一且伴或不伴有①项标准者诊断为复发。
2 复发异位症治疗复发异位症常发生在生育年龄妇女，且无针对病因治疗，故常常发生疾病的复发和进展，而需要采取不同的或重复治疗，严重影响患者生活质量.。
治疗的目的:通过清除或缩减种植病灶而减轻症状；限制疾病的进展或延缓复发；如希望妊娠时恢复生育能力。
药物治疗有高剂量雌孕激素、丹那唑等传统方法，近年来内美通、米非司酮、GnRH-a等逐渐应用于临床，各有其优缺点；手术治疗有保守性手术、神经切断术、半根治术及根治术。
但治疗要根据患者年龄，此次症状的严重程度，即总主观症状评分[36]，病变的范围，对生育有无要求和初次治疗情况而定。
最好的办法是按照个体化原则进行治疗。
2.1 药物治疗复发异位症常见的症状是疼痛，痛经是评价异位症最常见的终点指标。
复发异位症仅靠手术难以治愈，再次术后又易复发，故术后复发药物治疗仍占据重要作用。
单纯药物治疗可减轻疼痛，对病情较轻或者可用药物控制，且无生育要求有疼痛的复发异位症,可暂不手术治疗，但对已受累的组织无治疗作用；术前用药抑制卵巢，可减少炎症反应和盆腔血管分布并软化粘连，提高手书的安全性和成功率；术后用药抑制卵巢，以预防异位内膜细胞的播种，粘连的形成和复发。
目前药物治疗绝大多数用于术后长期辅助治疗和处理复发[37]。
2.1.1 假孕疗法① 雌激素和孕激素合剂的口服避孕药，于月经第二天开始服2片，连服两周后增加至每日3片，因副反应较大，现已少用。
现提倡小剂量周期性治疗，周期性口服短效避孕药，副作用较轻，而不影响月经，但能治疗痛经。
有文献报道，周期性治疗无效时，可每天1片，改为长期连续服药可至2年，仍能取得满意疗效[38]。