妇产科学（第9版）
妊娠与糖尿病的相互影响
一、妊娠对糖尿病的影响
妊娠可使既往无糖尿病的孕妇发生GDM，也使原有糖尿病前期患者的病情加重。 妊娠早期空腹血糖较低，应用胰岛素治疗的孕妇如果未及时调整胰岛素用量，部分患者可能 会出现低血糖。 分娩过程中体力消耗较大，进食量少，若不及时减少胰岛素用量，容易发生低血糖。 产后胎盘排出体外，胎盘分泌的抗胰岛素物质迅速消失，胰岛素用量应立即减少。
（二）孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊 娠24～28周首先检查FPG。
FPG≥5.1mmol/L，可以直接诊断为GDM，不必行75g OGTT。
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（三）GDM的高危因素
1. 孕妇因素：年龄≥35岁、妊娠前超重或肥胖、糖耐量异常史、多囊卵巢综合征。 2. 家族史：糖尿病家族史。 3. 妊娠分娩史：不明原因的死胎、死产、流产史、巨大胎儿分娩史、胎儿畸形和羊水过多 史、GDM史。 4. 本次妊娠因素：妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多；反复外阴阴道假丝酵母菌病者。
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3. 终止妊娠的时机
终止妊娠的时机
终止时机
病情评估
可以妊娠至足月
心脏病妊娠风险低且心功能I级者
可以妊娠至32-36周
妊娠风险较高但心功能I级
一旦诊断尽快终止妊娠 妊娠禁忌的严重心脏病患者
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（二）分娩期
1. 经阴道分娩及分娩期处理 • 心功能Ⅰ~Ⅱ级 • 胎儿不大 • 胎位正常 • 宫颈条件良好者 （1）第一产程：消除紧张，密切监测，预防感染 （2）第二产程：缩短第二产程 （3）第三产程：放置沙袋，预防产后出血，限制输液
• 器质性病变较轻、血糖控制良好者，可在积极治疗、密切监护下继续妊娠。 • 从妊娠前开始，在内科医师协助下严格控制血糖值。
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二、糖尿病孕妇的管理
（一）妊娠期血糖控制目标
1. GDM患者 • 餐前及餐后2h血糖值分别≤5.3mmol/L和6.7mmol/L（95~120mg/dl） • 夜间血糖不低于3.3mmol/L（60mg/dl）。 • 妊娠期HbA1c宜＜5.5%。 2. PGDM患者 • 妊娠期餐前、夜间血糖及FPG宜控制在3.3～5.6mmol/L（60～99mg/dl），餐后峰值血糖
分娩期
最危险的三个时期
产后三天
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二、妊娠合并心脏病的种类及对妊娠的影响
结构异常性 心脏病
功能异常性 心脏病
妊娠合并心脏病
妊娠期特有 心脏病
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（一）先天性心脏病
1. 左向右分流型： 房、室间隔缺损和动脉导管未闭：能否妊娠与缺损面积有关 2. 右向左分流型： 法洛四联症及艾森门格综合征等：不宜妊娠；早期终止 3. 无分流型： 肺动脉口狭窄、主动脉狭窄及马方综合征：不宜妊娠；早期终止
（二）症状
有劳力性呼吸困难，经常性夜间端坐呼吸、咯血，经常性胸闷、胸痛等。
（三）体 征
慢性缺氧的体征及心脏查体异常。
（四）心电图
异常。
（五） X线超声
心脏结构异常等。
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（六）心功能分级
I级
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
一般体力活动不 受限制
一般体力活动轻 度受限制
一般体力活动显 著受限制
一般体力活动严 重受限制
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（二）对胎儿的影响
巨大胎儿：发生率高达25%～42%。 胎儿生长受限：发生率为21%。 流产和早产：妊娠早期血糖高可使胚胎发育异常，最终导致胚胎死亡而流产。 胎儿窘迫和胎死宫内 胎儿畸形
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（三）对新生儿的影响
新生儿呼吸窘迫综合征：发生率增高。 新生儿低血糖：新生儿脱离母体高血糖环境后，高胰岛素血症仍存在，若不及时补充糖， 易发生低血糖，严重时危及新生儿生命。
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六、评估与咨询
（一）可以妊娠
（1）心脏病变较轻 （2）心功能Ⅰ~Ⅱ级 （3）既往无心力衰竭史，亦无其他并发症者。
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（二）不宜妊娠
（1）心脏病变较重 （2）心功能Ⅱ~Ⅳ级 （3）既往有心力衰竭史 （4）肺动脉高压，右向左分流型先天性心脏病 （5）严重心律失常，风湿热活动期 （6）＞35岁，病史长 对于有可能行矫治手术的心脏病患者，应建议在孕前行心脏手术治疗， 术后再行妊娠风险评估。
第一节
心脏病 heart disease
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妊娠合并心脏病
包括妊娠前已有心脏病及妊娠后新发生的心脏病 流行病学：在我国孕、产妇死因顺位中高居第2位，位居非直接产科死因的首位。 其发病率各国报道为1%~4%，我国约为1%。
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一、妊娠、分娩期对心脏病的影响
妊娠32~34周
1. 空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）。 2. 75g口服葡萄糖耐量试验：服糖后2小时血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。 3. 伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。 4. 糖化血红蛋白≥6.5%。
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三、妊娠合并心脏病常见并发症
（一）心力衰竭 （二）亚急性感染性心内膜炎 （三）缺氧和发绀 （四）静脉栓塞和肺栓塞 （五）恶性心律失常
主要死亡原因——心力衰竭和感染
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识别早期心衰征象： • 轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短； • 休息时心率每分钟超过110次，呼吸每分钟超过20次； • 夜间常因胸闷而做起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气； • 肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。
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妊娠合并糖尿病的分期
妊娠合并糖尿病的分期（White 分类法）
依据患者发生糖尿病的年龄、病程以及是否存在血管并发症等进行分期（White分类法）， 有助于判断病情的严重程度及预后： • A级：妊娠期诊断的糖尿病； • A1级：经控制饮食，空腹血糖＜5.3mmol/L，餐后2小时血糖＜6.7mmol/L； • A2级：经控制饮食，空腹血糖≥5.3mmol/L，餐后2小时血糖≥6.7mmol/L； • B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程＜10年； • C级：发病年龄10～19岁，或病程达10～19年；
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（二）分娩期
2. 剖宫产 • 不宜阴道分娩 • 限制输液量 • 硬膜外麻醉 • 预防感染
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（三）产褥期
（1）产后3日内，尤其产后24小时内须充分休息并密切监护。 （2）重点预防产后出血、感染和血栓栓塞。 （3）心脏病妊娠风险低且心功能Ⅰ级者建议哺乳；对于疾病严重的心脏病产妇，即使 心功能Ⅰ级，也建议人工喂养；长期服用华法林者建议人工喂养。 （4）不宜再妊娠者，可在产后1周行绝育术。
5.6～7.1mmol/L（100～129mg/dl），HbA1c＜6.0%。
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（二）医学营养治疗
基于妊娠前体质指数推荐的孕妇每日能量摄入量及妊娠期体质量增长标准
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七、处理
（一）妊娠期
1. 决定能否继续妊娠 不宜妊娠的心脏病孕妇应于12周前终止。 若已发生心衰，须在心衰控制后再终止妊娠。 2. 可以继续妊娠者 加强孕期保健：检查频率、检查内容、胎儿监测； 防治心力衰竭：保证充分休息、合理饮食、预防和积极治疗引起心力衰竭的 诱因、动态观察心脏功能、积极救治心力衰竭。
重点难点
了解 了解心功能分级； 了解妊娠合并心脏病对胎儿的影响； 了解妊娠期糖代谢的特点; 了解妊娠和病毒性肝炎的相互影响; 了解妊娠期性传播疾病流行病学及新生儿感染的治疗； 了解妊娠与血液系统疾病之间的相互影响； 了解甲状腺疾病和妊娠之间的相互影响； 了解妊娠期阑尾位置的变化、妊娠合并急性阑尾炎的临床表现、 诊断、及治疗原则。
第二节
糖尿病
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妊娠期合并糖尿病分类
一、孕前糖尿病
孕前糖尿病的基础上合并妊娠，又称糖尿病合并妊娠。
二、妊娠期糖尿病妊娠前糖代谢 Nhomakorabea常，妊娠期才出现的糖尿病。
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妊娠期糖代谢的特点
一、早中期
孕妇血浆葡萄糖水平随妊娠进展而降低，空腹血糖约降低10%。
二、中晚期
孕妇体内拮抗胰岛素样物质增加，胰岛素需求量相应增加。对于胰岛素分泌受限的孕妇， 妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM。
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• D级：10岁前发病，或病程≥20年，或合并单纯性视网膜病； • F级：糖尿病性肾病； • R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体积血； • H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病； • T级：有肾移植史；
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妊娠合并糖尿病的处理 一、糖尿病患者可否妊娠的指标
• 糖尿病患者于妊娠前应确定糖尿病严重程度。未经治疗的D、F、R级糖尿病一旦 妊娠，对母儿危险均较大，应避孕，不宜妊娠。
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四、对胎儿的影响
1. 流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率均明显增高。 2. 围产儿死亡率是正常妊娠的2～3倍。 3. 治疗心脏病的某些药物对胎儿也存在潜在的毒性。 4. 患先天性心脏病及其他畸形的发生率高。
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五、诊断
（一）病史
妊娠前有心脏病史。
第九章
妊娠合并内外科疾病 （第1～2节）
作者 : 李雪兰 作者 : 杨慧霞
单位 : 西安交通大学 单位 : 北京大学
第一节 心脏病 第二节 糖尿病 第三节 病毒性肝炎 第四节 TORCH综合征 第五节 性传播疾病
第六节 血液系统疾病 第七节 甲状腺疾病 第八节 急性阑尾炎 第九节 急性胰腺炎
重点难点
二、妊娠期糖尿病的诊断