任何一种药物都有可能殷勤药物热 80年代国外一项大型研究证实α-甲基多巴和奎 尼丁是最常见的引起药物热单个药物 1.抗菌药物 两性霉素B、头孢菌素、异烟肼、呋喃妥因、青霉 素、利福平、链霉素、磺胺药、万古霉素等 2 其他 别嘌呤醇、苯丙胺、抗组胺药、阿托品、对氨基 水杨酸、硫唑嘌呤、博来霉素、卡马西平、西咪 替丁、肼苯哒嗪、布洛芬、碘、甲基多巴、硝苯 地平、苯巴比妥、普鲁卡因胺、丙硫氧嘧啶等
国内感染科的现状：
人员构成:主要传染科医师 优势：是经典的传染病工作者 缺点： 1.缺乏其他内科疾病诊治的系统训练， 2.仍以收治传染病为主，甚至主要是肝炎 病人， 3.诊治工作的优势尚未被认可。 4.诊治经验、诊治水平有待提高。
致热源
1.内源性致热源（EN-P 致热源细胞因子） 包括IL-1（主要有单核巨噬细胞产生）、TNF、IFN等 2.外源性致热源（EX-P） 又称为激活物或发热激活物，指能激活内生致热源细胞 产生和释放内生致热源的物质，包括病毒、细菌及其毒 素、其他微生物或者药物都可以作为外源性致热源诱导 致热源细胞因子的合成与释放。 3．前列腺素 4．致热源细胞因子的其他生物作用
临床诊断为“化脓性肺炎”，使用哌拉西林 /他唑巴坦4.5g Q8 ivdrip 抗感染治疗，两周后， 患者自觉症状明显减轻，无发热，偶有咳嗽，无 胸痛，各种实验室指标复查均正常或已接近正常， 但在治疗第15天再次发生高热伴寒战，体温最高 可达40℃，请临床药师会诊调整抗生素治疗方案
经对患者详细问诊，发现患者临床症状仅以 发热伴发冷、寒战为主要表现，并且寒战高热均 发生在静点哌拉西林/他唑巴坦后，急查血常规及 C-反应蛋白，血常规示白细胞总数不高，中性粒 细胞比率及嗜酸性粒细胞升高, 分析可能由哌拉 西林/他唑巴坦所引起的药物热，建议暂停此药观 察；临床采纳并立即停药
药物热的临床案例分析
济宁市第一人民医院 抗感染药物临床药师 郭玉金 2010 .9 .12 绵阳
发热是最常见的临床症状和体征，而 FUO的病因诊断是一个世界性的难题，迄今 为有近10％的“不明原因发热”患者最终 不能明确病因，且并未随着诊断条件的改 善而改变。病因明确的时间较前大大缩短 由于病因复杂 ，牵涉的系统病变很多，无 法明确归类，比如感染、肿瘤、呼吸、风 湿、血液等 ；目前国内有些医院开设了感 染病科，收治“不明原因发热”的患者。
第2天患者体温最高未超过38℃，实验室检查 结果回报CRP 113 mg/L、 ESR 52mm/h、暂不考虑 感染继续观察，此后患者体温正常，生命体征稳 定，第5天复查血常规WB3.27×109/L NEU% 51.60% RBC4.02×1012/L PLT 54×109/L.
病例2：
患者为46岁中年男性，既往健康，本次以发病 咳嗽治疗后发热为主要表现。患者1月前无明显诱 因咳嗽、无痰、无胸闷胸痛、无鼻塞流涕、无发 热，就诊于本村卫生室给予静脉输液治疗11天后 咳嗽加重，仍干咳无痰，稍有憋喘、气短、乏力、 纳差，继而出现发热，体温波动于38℃，去当地 县医院就诊，根据胸片诊断为“左下肺感染”， 给予阿奇霉素0.5g、喘定0.5g日静点1次治疗3天 无好转，后转诊至另一家县医院，给予美洛西林 钠6g、喘定0.5g、地塞米松5mg日1次静点治疗4天， 症状稍减轻就诊于我院，门诊以发热待查、支气 管炎收入中医科病房。
非感染性发热
2.结缔组织疾病：包括系统性红斑狼疮、结 节性脂膜炎、成人still病、贝赫切特病、皮肌炎 等。 3.血液系统疾病：包括白血病、恶性组织细 胞病等。 4.各种恶性肿瘤：如恶性淋巴瘤、各种癌症 等。
非感染性发热
5.物理化学性损伤：如热射病、大面积烧伤、骨折、 五氯酚钠中毒等。 6.神经源性发热：如脑出血、自主神经功能紊乱等。 7.先天性糖脂代谢障碍所致的Fabry病与外胚叶发育 不良症。 8.剧烈运动或癫痫持续状态 9.其他：如甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤症、严重 失水或失血、无菌性脓肿、大面积组织坏死等。
行多西他赛联合表柔比星化疗后第2天血常规 示WBC0.37×109/L NEU% 8.14% RBC3.23×1012/L PLT 48×109/L，给予重组人粒细胞集落刺激因子 100ug qd im，化疗后第六天下午患者出现发热， 体温最高达39.2℃,伴发冷，血液科会诊意见给予 头孢匹罗2.0g q12h ivdrip 、硫酸小诺霉素60mg q12h ivdrip，2天后患者症状无改善，请临床药 师会诊
药物热
是一种综合征，狭义上的药物热是指药物引 起的免疫反应，其特征是在药物治疗过程中出现， 当停止用药后发热消失，同时经过仔细的体检和 实验室检查排除其他导致发热的病因。而广义的 药物热也可以通过其他机制所引起，只是相当少 见，如博来霉素和两性霉素B引起的发热是药物直 接刺激致热源的形成和释放。
容易引起发热的药物
确定感染的部位
无论判断的感染部位在哪，都应该及时抽取血培养以 判断菌血症是否存在，详细的体格检查可以帮助确定具体 部位，泌尿系是常见的院内感染，支持证据有少尿、腹痛、 尿检查异常等；肺部感染支持的证据有呼吸急促、痰液增 多、影像学改变及低氧血症等；静脉插管部位感染的证据 有围绕插管处的环形红斑、疼痛和脓性分泌物等；其他潜 在的感染灶包括腹部、盆腔、骨髓和神经系统等
经对患者详细问诊，发现患者临床症状仅以 发热伴发冷为表现，发热均在治疗结束1小时后出 现，经物理降温后体温下降至正常，精神状态可， 一般情况良好，查体肺部听诊无罗音，无其他器 官系统有感染灶提示，急查血常规及外周血涂片 示血常规WB1.82×109/L NEU% 49.54% RBC3.97×1012/L PLT 59×109/L，未见核左移， 考虑为重组人粒细胞集落刺激因子引起的药物热， 嘱停人粒细胞集落刺激因子及抗生素，观察病人 反应，嘱查CRP、ESR、双侧外周血培养等明确是 否存在感染指征
发热性疾病的临床思维
发热的病因分类
1.感染性发热 占绝大多数，包括各种急慢性传染病和急慢 性全身及局灶性感染引起的发热，按病原体可 分为病毒、细菌、支原体、衣原体、结核杆菌 及非结核分枝杆菌、立克次体、螺旋体、真菌、 原虫
发热的病因分类
非感染性发热 1.变态反应性疾病 不论速发或迟发的药 物反应，其发热机制多与变态反应有关，变态 反应易累及结蹄组织，产生特异性或非特异性 自身抗体或免疫复合物，沉积于组织中，特别 是在小血管基底膜激活补体释放出炎性介质， 作为内源性致热源而引起发热。如药物热、血 清病等
会诊意见： 患者为中年男性，既往健康本次发病以干咳 为主要表现，无系统器官提示明显感染指证多种 抗生素治疗10余天后突起发热，且仅以发热、干 咳为主要表现，体温平稳时状态逍遥，发热对抗 生素治疗无临床应答且体温呈进行性上升趋势， 而目前体温控制、血常规白细胞总数升高可能为 激素干预结果，应考虑药物热的诊断，建议停抗 生素及激素治疗，因为使用了长效的激素，两天 后患者体温会有反复，去患者多饮水，发热时喝 热水退热，临床采纳并立即停药。
3.药物损伤的细胞释放致热源 由于药物引起细胞破坏释放致热源到血循环 导致的发热很少，而Jarisch Herxheimer反应是 典型的例子，青霉素（或其他抗生素）治疗螺旋 体数小时后出现，而化疗杀伤细胞后出现的发热 也是通过这一机制产生的 4.药物被致热源污染 生产环节 外源性污染 5.药物使用后的副作用 注射引起的静脉炎 细菌 性脓肿的局部用药
感染性疾病诊断中的白细胞增高影响因素
手术、急性心肌梗死、糖皮质激素的治 疗都能引起白细胞总数的升高，但中性粒 细胞的分类可与之鉴别。 糖皮质激素可导致白细胞总数增加和糖 耐量的异常，还可引起一部分患者神智状 态的变化，给感染的诊断造成困难；虽然 能引起一些与感染相似的表现，但其也有 掩盖感染的作用，
7月4日晚10点30分，接中医科主任电话，告 知患者晚8点时最高体温38.4℃，饮水后目前已降 至37.2℃，患者今日最高体温已较昨日有所下降， 且未使用非甾体药物而通过饮热水能退热，说明 昨日高温为激素作用减退后药物引起的变态反应 所致，故应维持目前治疗方案，注意观察病人临 床体征变化，完善相关检查，以排除潜在器官系 统的疾病
后几日患者每日最高体温逐渐下降，7.6~7.8 每日最高体温都在37 ℃以下，于7月9日出院，嘱 患者出院后避免接触致敏原。 一周后患者电话告知，出院后至今未再发热
病例3：
49岁中年女性患者，既往有乙肝、肝硬化、 脾功能亢进病史，本次发病以左乳肿物、疼痛为 主要表现，查体见左乳触及硬质包块，左腋窝触 及2个肿大淋巴结，左锁骨上1肿大淋巴结，余未 见明显阳性体征 辅查 超声检查示左乳实性占位（左乳癌？）， CT示肝硬化、脾大，肿瘤科会诊行穿刺活检左乳 腺包块见癌细胞、左锁骨上淋巴结见癌细胞，血 常规WBC 2.41×109/L NEU% 56.04%；
病例1：
患者为20岁男性，既往一年前因“左肺上叶 化脓性炎症”住院使用头孢米诺抗感染治疗，本 次发病以劳累后出现发热咳嗽、 咳痰为主要表现， 伴胸痛，体温最高达39.6℃,伴发冷 辅查 血常规 WBC 15.96×109/L NEU% 92.0%；肺CT示左肺上叶实变影，中间可见密度不 均，有空腔及液平，纵隔淋巴结未见肿大
7月3日晚10点，接患者电话，诉自下午4:30开 始发热，饮水退热无效，目前体温39.2 ℃，到病 房后，见患者面容倦怠，精神不振，为排除血源 性感染，瞩以给予患者双侧上臂外周血标本留取， 单一标本采样量为20ml，给予急查血常规示 WBC14.45×109/L NEU% 77.94% ，血涂片示中性 粒细胞分类杆状核及分叶核数目正常，未有明显 核左移，无感染性血象的提示，再一次教给患者 正确饮水退热的方法，嘱临床明日请风湿免疫科 会诊排除非感染性疾病、请神经内科会诊以排除 中枢神经系统感染
查体： 中年男性,神志清、精神可，双肺呼吸音清，未 闻及干湿罗音，无其他系统器官提示感染存在。 辅查 血常规 WBC12.50×109/L NEU% 8.14% PLT 350×109/L