不能准确判断ER, PR, HER2
CNB
能够确定良性/恶性肿物的组 织学类型，指导下一步治疗
敏感性和特异性≥FNA 帮助建立组织库 可以提供预后信息 获得免疫组化诊断 可为术前治疗提供依据 假阴性率和病理低估 对小病灶取材不准确 处理不当，可能出现针道转移
旋切过程
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三、麦默通乳房微创手术 适应症选择
背景
近年来随着生活水平的提高，大家对 自身健康越来越关注；
乳腺普查广泛开展，乳腺肿块明显增 多，已是女性常见病之一；
超声医学的发展使乳腺小肿块的检出 率越来越高，但对乳腺小病灶的早期定性 诊断和微创切除是医学研究的重要课题， 也是广大患者最关注的问题。
麦默通微创旋切系统（Mammotome） 由美国泰维康研制开发，是目前广被临床 采纳的微创活检系统，该系统可在超声、钼 钯、MRI引导下实施乳腺病变的微创治疗 。
M
63
局 麻 药
64
肿块 穿刺针
65
肿块 针槽
麦默通工作原理
麦默通工作原理
66
定位技巧
❖ B超探头与针槽平行 ❖ 乳腺组织的固定 ❖ 肿块与针槽的关系
▪ 针槽位于正下方 ▪ 针槽位于侧下方 ▪ 针槽穿过肿块 ▪ 针槽位于侧方
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• 隔离带：麻醉时使用麻醉药使肿块与周边组织形 成“隔离带”。如：贴近胸肌肿块应在肿块后方 与胸肌的间隙内注入麻醉药使肿块与胸肌之间形 成隔离带；
乳房的淋巴回流
Parasternal (internal thoracic) nodes
乳腺的大部分淋
Subclavian (apical axillary) nodes Interpectoral
巴液流入腋窝淋
(Rotter’s) nodes Central axillary
巴。小部分乳腺
node肿块和旋切刀的位置判断和调整
57
❖ 定位 ❖ 术前体表定位：术前常规行超声肿块体表定位，
方便术中肿块的寻找，特别是多发肿块患者能够 防止肿块的遗漏。
58
❖ 配合：术中超声引导时定位与操作人员配合尤为 重要，配合时定位人员与操作人员思路要一致， 应以操作人员为主导。
❖ 默契配合比单人操作降低手术难度，缩短手术时 间，减少手术并发症，具有明显的优越性。如患 者乳腺组织活动度较大时需助手将乳腺组织牵拉 固定。
M
M
51
切口选择4
多 枚 肿 块
MM M
52
❖ 4、充分考虑下一步手术切口的设计： 如为恶性肿瘤，须行保乳或根治性手术时，则原 切口、针道以及病灶区应完整地包含在随后手术 的切除范围内。
53
切口选择5
可 疑 肿 块
M
54
确定进针点
•良性肿块：美容原则 •恶性肿块：就近原则 •多个肿块：方便原则
超声引导具有无放射性、实时监控、 定位准确、操作灵活、微创美观等特点。
越来越受广大医生与患者的接受。
Mammotome
钼靶引导的探针和手柄
Mammotome ST (钼靶引导）
Mammotome EX (超声引导)
超声引导的探针和手柄
Mammotome MR (核磁共振引导）
Mammotome MI (分子影像)
• 贴近皮肤的肿块应在肿块上方加注麻醉药将肿块 “压下”使肿块与皮肤之间形成隔离带。
• 减压 • 旋切刀至肿块上方反向旋切 • 放气
68
Title 4 肿块完全切除的判断
69
肿块完全切除的判断
❖ 超声影像标准：超声探查旋切刀的四周无肿块回 声
❖ 组织标准：肉眼观察最后一条标本
❖ 如有疑问可再向左旋转90度、向右旋转90度和 上方各切一刀，观察标本有无肿块组织，如无肿 块组织可以确保肿块完全切除。
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❖ 旋切： ❖ 旋切的位置：旋切最佳位置应是旋切刀位于肿块
的正后方，有时由于肿块活动度较大较难将旋切 刀置于理想位置时可以牵拉或轻推乳腺组织使肿 块到达理想的位置。
60
定位引导原则
超声探头
肿块最大径
旋切刀
处于同一平面上
时刻牢记：整个操作过程始终保持旋切刀与超声探头平行
61
针头 肿块
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麻醉进针引导
MRI
❖ 不受乳腺致密病变的影响 ❖ 在早期诊断乳腺癌方面有着更高的敏感性和特异
性 ❖ 检查费用昂贵，检查时间较长 ❖ 需静脉注射造影剂 ❖ 应用于钼靶X线摄影和超声检查仍不能诊断的乳腺
病变、高危人群如有明显的乳腺癌家族史以及乳 腺癌保乳治疗前后的评估
超声检查
❖ 适用于致密乳腺检查（不适合钼钯检查者） ❖ 可以避免射线的影响 ❖ 了解有无肿块及鉴别肿块的囊实性 ❖ 鉴别部分实性肿块的良恶性 ❖ 了解恶性肿瘤的大小以及侵犯范围 ❖ 良性肿块的随访、恶性肿块疗效观察 ❖ 介入性超声应用：超声引导下穿刺细胞学或组织学检查，囊肿及脓肿
❖ 老年人乳腺腺体回声稍增强，腺体与皮下脂 肪组织分界清晰，此期不适宜诊断乳腺增生
正常乳腺超声声像图
❖ S：表皮层 ❖ C：Cooper韧带 ❖ F：脂肪 ❖ G：腺体组织 ❖ D：导管 ❖ RF：乳腺后脂肪
❖ P:紧贴胸肌的回声线
乳房的血管分布
腋静脉
内侧由胸内动脉供血 外侧由腋动脉供血 上方由锁骨下动脉供血 静脉引流自胸内、腋窝和肋 间静脉 深静脉与同名静脉伴行
麦默通乳腺疾病 微创手术简介
苍二医 外科 欧世州
1
主要内容
1 乳腺疾病超声诊断 2 乳腺微创手术超声引导技巧 3 麦默通乳腺微创手术适应症选择 4 乳腺微创手术常见并发症的处理
2
一、乳腺疾病超声诊断
乳
影像学检查
腺
疾
病
检
查
方
法
临床触诊
钼靶X-线 红外线 MRI/CT 超声
钼靶 X 线
❖ 为乳腺癌诊断、筛查及随访最常用的方法 ❖ 检测微小钙化点敏感性高，有利于以微小钙化为
主要表现的乳腺癌检出 ❖ 对致密型乳腺腺体中病灶显像差，乳腺癌的遗漏
率偏高 ❖年轻女性不宜选钼靶 X 线摄影
CT
❖ 不常用 ❖ 密度分辨率较高，可测定不同组织的CT值 ❖ 增强扫描有利于观察乳腺及病灶的血供状况 ❖ 显示病灶及周围情况、腋窝及乳内肿大淋巴结的
能力优于钼靶X线摄影 ❖ 对微小钙化灶的显示不如钼靶X线摄影
70
肿块完全切除的判断
组织标准
影像标准
71
演示
72
Title 5 残留血肿的判断
73
1
未凝固的出血区在 超声上表现为不规 则的液性暗区（无 回声），加压可变 形
2
活动性出血区在超 声上表现为逐渐增 大的液性暗区，甚 至内可见流动的光 点，加压可变形
3
凝固的血肿在超声 上表现为低回声团， 加压不变形
正常乳腺解剖
❖ A：导管 ❖ B：小叶 ❖ C：输乳管 ❖ D：乳头 ❖ E：脂肪 ❖ F：胸大肌 ❖ G：胸壁、肋骨
A：正常导管上皮细胞 B：基底膜 C：导管腔
乳腺解剖
❖ 正常乳腺每侧各有15-20个腺叶 ❖ 每一腺叶又分成许多小叶，每一小叶由15个腺泡组成 ❖ 腺叶之间由脂肪及结缔组织分隔，并与皮下组织中浅筋膜
核磁共振引导的探针和手柄
MMT手术适应症
活检适应症 ❖ 影像学 BI-RADS 4-5类的病人 ❖ 影像学BI-RADS 3类
1
2
3
4
OSB VAB
术前 术后1月
术后2天
乳腺肿块旋切术后复查
二、乳腺微创手术超声 引导操作技巧
34
❖ 转换为超声视角 二维图像
构建 三维立体结构
35
Title 1 超声基础知识
36
仪器条件
❖ 7.5~12MHz高频线 阵探头
❖ 对深部较大肿块、 硅胶填充物等，使 用5MHz探头
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➢ 可扪及乳腺肿块，且超声提示相应部位有乳腺内 占位性病变，需要行微创活检或微创切除以明确 诊断的。
2、优点
➢ 唯一可以对活检区域进行实 时动态显像的技术
➢ 高频超声设备普及 ➢ 操作方便，快捷 ➢ 活检并发症低 ➢ 可完全切除良性病变 ➢ 腋淋巴结活检
动态
细针穿刺与组织学活检
FNA
不能确定组织学类型 需要细胞学专业人员 操作者和细胞学家的经验 取材不足发生率高 明显的标本量不足 假阴性率高 可能出现假阳性 无法标记病变部位 不能区分原位癌和浸润性癌
有创 开放式手术
(OSB) （切取/切除活检）
微创 细针穿刺 (FNA) 粗针穿刺 (CNB) 真空辅助活检系统
(VAB)
活检方式创口大小的比较
微创活检
有创的开放式手术
24
超声引导活检的适应症和优点
1、适应症
➢ 乳腺超声发现未扪及的可疑乳腺占位性病变， BI-RADS≥4级；部分3级病灶，如果患者要求或 临床其他考虑，也可考虑活检。
47
切口选择1
乳 晕 切 口 （ 美 观 ）
M
48
❖ 2、就近原则：切口应选择与肿块较为接近的区域， 这样既能方便操作，又能减少旋切刀对于乳腺组 织的损伤。
❖ 3、多个肿块的切口的选择：多个肿块应根据超声 定位设计一个切口进针能将多个肿块一起切除。
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切口选择2
就
近
原
M
则
M
50
切口选择3
多 枚 肿 块
专业术语
无回声
低回声
强回声
回声类型
混合回声（即包含无回声成分， 亦包含有回声成分）
高回声
以脂肪组织回声为参照
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等回声（回声强度与脂肪组织相等）
专业术语
无回声