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首次病程记录
• 首次病程记录系指患者入院后由经治医师 或值班医师书写的第一次病程记录（不需 列题），应当在患者入院后8小时内完成， 注明书写时间（应注明年、月、日、时、 分）。首次病程记录的内容包括病例特点、 拟诊讨论(入院诊断、 诊断依据及鉴别诊 断) 、诊疗计划等。
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修编依据
•卫生部《病历书写基本规范》（2010年） •卫生部《电子病历基本规范》（2010年） •卫生部办公厅关于印发《手术安全核查制度》的通知（2010年） •卫生部关于修订住院病案首页的通知（卫医政发〔2011〕84号） •卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》 •卫生厅《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012版）》 •卫生厅《江苏省住院病历质量评定标准》（2013版） •卫计委《医疗机构病历管理规定》（2013年31号文件） •十五项核心制度：首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、交接班 制度 、疑难病例讨论制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、手术安全 核查制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对 制度、病历书写基本规范与管理制度、技术准入制度、临床输血技术规范
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日常病程记录
• 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、 连续性记录。 • 书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行 记录具体内容。 • 新入院病人应连续记录3天病程记录（含首次病程 录）。 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记 录， 每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病 重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的 患者，至少3天记录一次病程记录。
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首次病程记录
• 诊疗计划： 病情评估， 提出具体的检查及治疗措施 安排。 诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措 施。诊疗计划要有针对性，要有具体的治疗方案。 对诊断明确，没有严重的合并症，能够按医疗机构规 定临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目的患者 写明入临床路径。 • 经治医师或值班医师完成首次病程记录书写后24小时 内，须有主治及以上医师审阅并签名 。
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输血记录
• 病人需要输血时，由经治医师告知患者或其近亲属、 法定代理人、关系人可能出现的并发症及医疗风险， 与患方签署输血治疗知情同意书。 经治医师填写输血 申请单，交叉配血单粘贴在病历专用纸中归档。应在 病程记录中记录患者输血情况，如患者血型、输血指 征、拟输血成分、输血前有关检查结果、输血风险及 可能产生的不良后果，病情评估；记载有无输血反应 、患者用血后应有输注效果评价。
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抢救记录
不另立专页，但要在横行适中位置标明“抢救记录”。抢救病例是指 患者生命体征不平稳具有生命危险，需立即进行抢救者。抢救记录系指患 者病情危重，采取抢救措施时所作的记录。抢救记录由经治医师书写、主 治医师或主治以上医师审签。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有 关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 内容包括危 重病名称、主要病情、抢救起始时间、抢救措施、抢救结果、参加抢救的 医务人员姓名及职称（职务）。详细记录患者初始生命状态和抢救过程和 向患者及其近亲属告知的重要事项等相关资料。(医嘱中的抢救次数要有相 应的病程记录)
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有创诊疗操作记录
• 有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中 进行的各种诊断、治疗性操作术 (如胸腔穿刺 、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、各种内镜 诊疗操作等)的记录。应当在操作完成后由操作 者即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、 操作步骤、结果及患者一般情况，操作过程是 否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否 向患者说明，操作医师签名。《江苏省手术分 级管理目录》（最新版）所列为手术者，仍按 照手术管理制度书写相关记录。
• 出院后门诊回访需要输血的患者必须记录其是否有院 外输血及应用血液制品史。
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输血记录
输血记录无需列题，也不另列专页，取消“ 输血评估表”，在病程记录中分输血前后两次记 录，但有输血反应发生时应及时处理并详细记录 ； 病人一次住院多次输血签一次知情同意书到 底行不行？在第一次输血知情同意书中对输血目 的、种类、并发症都已经列举、交代的可以不再 签同意书。
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首次病程记录
• 病例特点：应当在对主诉、病史、体格检 查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理 后病例特点要归纳、提炼，不可以整段复制 入院录的内容。
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首次病程记录
• 拟诊讨论(初步/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，针对初步/入院诊断逐一列出相关 的诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行 分析； 并对下一步 诊治措施进行分析。 具体问题具体对待，举例： ①骨折--来取钢板； ②肺癌术后—来化疗（无症状） ； ③肺癌术后—来化疗（出现新症状）。 • 不需要书写：诊断明确，无需鉴别！
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有创诊疗操作记录
须签订有创诊疗操作知情同意书，医务科 将提供基础模板，如《胸腔穿刺知情同意书》 供科室执行。 有创诊疗操作和手术的分类目录仍按我院 现有的规定执行。
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阶段小结及科室大查房记录
• 对住院时间超过30天的患者每隔30天应有科主任或副主任主持的以科室为 单位的大查房，参加人员应为全科或全病区医师、护士长及相关人员，重 点内容应对患者目前诊断、治疗效果、医疗风险及预后等进行分析，并评 价治疗措施是否合理，以利于患者下一步治疗方案的修订。记录方式可以 在病程记录中续写，在病程记录居中位置写“科室大查房记录”，也可以 在阶段小结的“诊治经过” 中记录上述科室大查房相关内容，同时应在病 程记录居中位置写明“阶段小结及科室大查房记录”。 • 对住院时间超过30天的情况，阶段小结和以科室为单位的大查房不可互相 替代，但可以合并书写。