首次病程记录
2014-3-19 10:29
一、病例特点：
1、患者老年男性，80岁，病程：咳嗽、咳痰5天。

2、临床表现：患者于5天前因受凉后出现阵发性咳嗽,咳黏液白色痰,无畏寒发热,未予重视,后病情无好转,曾到我院及个体诊所就诊,诊断为“支气管炎”，具体治疗用药不详，治疗后无好转。

于今日出现咳嗽加重，痰量明显增多，遂于到我院就诊，要求住院治疗。

门诊以“肺部感染”收入院治疗。

入院精神食纳一般，大小便正常。

3、既往史：既往体健,否认"肝炎、结核、伤寒、痢疾"等传染病史，亦无食物药物过敏史，预防接种史不祥。

4、体格检查：T36.5℃、HR63次/分、R20次/分、Bp129/65mmHg。

痛苦病容，神志清楚，自主体位，体查合作。

双瞳等大等圆，对光反射灵敏，无鼻翼煽动，唇无发绀，咽无充血，双侧扁桃腺不肿大。

胸廓形态正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音增粗，可闻及少量湿罗音。

心脏听诊无明显异常。

腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。

脊柱四肢无畸形，活动正常。

5、辅助检查：无
二、初步诊断：
(1)(J98.414)肺部感染
[初步诊断二]
三、病历分型：B型
四、诊疗计划：1、完善各项相关检查，如血常规等；
2、抗感染、抗炎、止咳，化痰；
3、对症支持治疗等。

医师签名：李林军。