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冠心病诊断的关键思路
• 临床表现：最重要！ 明确或提示心肌缺血、梗死存在
稳定斑块 冠脉慢性狭窄或 (机械堵塞) 闭塞(70-100%)
劳力 心衰
不稳定斑块 斑块破裂 冠脉“急性” (易损斑块) (血栓形成) 狭窄或闭塞
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动脉粥样硬化病变进程
泡沫 细胞
脂质 条纹
间质 损害
粥样 斑块
纤维化 斑块
多重损伤 /破裂
内皮功能障碍
从第一个10年
从第三个10年
进展主要由于：脂质聚集
血小板血栓
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血小板（白色）血栓部分堵塞冠脉： UA/NSTEMI
斑块破裂处由GP IIb-IIIa 受体的 作用使纤维蛋白原交联结合
通常为富含血小板的血栓 部分阻塞血管所引起
GP IIb-IIIa
血小板
纤维蛋白原
斑块破裂 血管壁
Unobstructed lumen
thrombus
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心肌缺血或梗
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冠心病临床类型
（分以下五类）
•
原发心源性猝死
•
心绞痛（劳力、自发、混合、变异、
卧位、微血管性）
•
心肌梗死（ST段上抬，非 ST段上抬型
；
透壁、非透壁；Q波、非Q波）
•
心力衰竭
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心律失常
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CHD的病理生理（本质）
性AP
(冠脉 斑块）
ACS
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纤维蛋白（红色）血栓堵死冠脉： STEMI
斑块破裂处:血小板血栓进一步 通常是由冠状动脉内完 形成纤维蛋白血栓:急闭冠脉 全闭塞性血栓造成的
血小板 纤维蛋白网
GPIIb/IIIa 红细胞
RBC=红细胞
1. Adap2t0e2d1f/r3o/m7 Antman EM. In: Califf RM, ed. Atlas of Heart Diseases, VIII. Philadelphia, PA: Current Medicine, 1996.
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冠心病诊断关键内容
• 临床
– 心绞痛(缺血)
– 心肌梗死(坏死)
• 心肌
– 缺血(心绞痛)
– 坏死(心肌梗死)
• 冠脉病变
– 机械性(慢性稳定性)堵塞
– 动力性(急性不稳定性)堵塞
– 血栓性(急性不稳定性)堵塞
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冠脉病变诊断的关键方法
• CTA：显示冠脉病变性质，堵塞部位和程度 • CAA：显示管腔狭窄程度，部位和性质(金标准) • IVUS：显示冠脉管壁结构、重构，
“过渡医疗”！ • 循证医学很多：学无止境，把握难！ • 网络媒体发达：说三道四者多！ • 专家人才很多：指手画脚者特多！
2021/3/7 病人要求高，政府监管严，医生特难当！ 18
冠心病诊断中存在问题的对策
• 理清冠心病诊断的关键思路 • 有针对性进行相应检查 • 优化组合检查方法 • 做到诊断及时明确，又没检查过渡 • 为及时正确治疗提供客观依据 • 让患者放心，政府满意 • 当一位合格、自信的心内科医师
Adap2t0e2d1/f3r/o7m Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374.
从第四个10年
平滑肌和胶原
血栓形成, 血肿
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内皮细胞
稳定型斑块（病变）
纤维帽
(平滑肌细胞和基质)
内膜平滑肌细胞 (修复型)
脂质核
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外膜
中层平滑肌细胞 (可伸缩型)
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不稳定（易损）性斑块（病变）
发生在破裂/侵蚀口的血 小板凝聚
脂lip质id 核core
外膜
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血小板的粘附和激活
血小板粘附于损伤 血流中的正常血小板 的内皮表面并被激活
血小板聚集 形成血栓
血小板
内皮细胞 内皮下腔
血小板粘附到内 心血管病医院
杨跃进 MD, PhD, FACC
第1届国际心血管病论
（ICFNC）,2022/09/10-11,西安
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冠心病定义
• 冠状动脉粥样硬化性心脏病
• (心肌)缺血性心脏病
• 由于冠状动脉粥样硬化堵塞所产生的心肌 缺血或梗死性心脏病
• 冠脉堵塞 死
仅限内部使用
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ST抬高心肌梗死
不稳定性心绞痛/非 ST段抬高心肌梗死
CK- MB或肌钙蛋白升高－STEMI 肌钙蛋白升高－NSTEMI
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或者不升高－UAP
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Presentation
Working Dx
Pathophysiology of Acute Coronary
Syndrome
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冠心病诊断的关键思路
• 需解决核心问题如下：
– 有无心肌缺血、心肌梗死？ – 心肌缺血 vs 心肌梗死的鉴别？ – 有无冠脉病变及其严重程度？
• 关键思路如下：
– 从临床发作特点寻找缺血或梗死的线索 – 再负荷检查获得心肌缺血或梗死证据 – 依据影像检查显示冠脉病变堵塞的解剖 – 给予血运重建治疗与否的决策
ECG
No ST Elevation UA NSTEMI
ST Elevation
Cardiac Biomarker
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Final Dx
Unstable Angina
NQMI
QWMI
Myocardial Infarction
The Lancet 2001; 358: 1533-1538 and Heart 2000; 83: 361-3661.4
病变部位和性 质 • OCT：分辨率高(10um)，冠脉管壁结构更清晰，
易损斑块识别有希望 20•21/3血/7 液检测：炎症因子(hs-CRP等)，但不特异 17
冠心病诊断和治疗中的存在问题
• 临床表现多样：易漏诊、误诊和滥诊！ • 检查方法很多：易漏用、误用和滥用！ • 检查结果多样：无所适从，易误判和滥判！ • 临床指南很多：无所适从，难以作为 ！ • 治疗选择很多：不好选，易“不作为”和
心肌缺血或梗死诊断的关键方法
• 临床表现：典型心肌缺血、梗死发作特点 • 静息ECG：ST段偏移－心肌缺血、梗死的证据 • 静息UCG： RWMA－心肌梗死 • 静息核素心肌显像：灌注稀疏或缺损－心肌梗死 • 负荷试验：诱发心肌缺血，诊断机械堵塞 • 运动ECG：可逆性ST段下移或抬高 • 运动UCG：可逆性节段运动异常 • 运动核素心肌显像：可逆性灌注稀疏或缺损 • Holter： ST段偏移－心肌缺血(有或无症状性)