( 安全管理 )单位：_________________________姓名：_________________________日期：_________________________精品文档 / Word文档 / 文字可改船舶碰撞事故原因探讨(通用版)Safety management is an important part of production management. Safety and production are inthe implementation process船舶碰撞事故原因探讨(通用版)2007年10月由中华人民共和国海事局编辑出版的《水上交通事故典型案例集》中，收集了8起碰撞事故，其中3起是对遇局面下发生的碰撞事故。

这3起对遇局面下碰撞事故缘由基本相同，就是在避碰操纵过程中，一船向右转向避让，另一船向左转向避让或一连串的小角度向左转向避让。

如此明显违反避碰规则第十四条的行为，并且不断重复发生，应该引起我们深思。

根据北英格兰保赔协会事故三角模型来推理，1起事故是由30起险情，3000起事故隐患和30000起不安全行为作铺垫的，可知驾驶人员在航行值班中违反规则，规定的操纵行为的次数已达到了相当大的频度。

是什么有这么大能量，能视国际/国内的避碰规则、航运公司的规定和带血的教训而不顾，仍我行我素。

经分析，这是船舶驾驶人员在长期船舶操纵中逐渐形成的自觉或不自觉地违反避碰规则的不良习惯造成船舶碰撞。

1驾驶人员航行值班中不良习惯的种种表现从社会层面来看，习惯是人们在较长时间里养成的共同的生活方式和行为准则；从个人层面来看，习惯是反复做的动作或事情，是自动化了的反应倾向或活动模式或行为方式，其中包括了人的思维和情感的内容。

好的习惯助人成功，坏的习惯使人受挫。

对驾驶人员来讲，避碰规则和船舶管理的规章制度等，理应是应该共同遵守的行为准则和良好习惯。

但是，由于潜意识和潜规则的表现，会经常性地违背严格且安全的行为准则。

1.1船舶避让操作1.1.1关于向左避让现象例1碰撞经过：某晚2036，G船和M船在日本Irako水道中发生碰撞。

当时能见度很好，流向S，流速约1.5kn。

M船装有航向记录器和雷达，G船装有两台真运动雷达但无航向记录器。

水道两侧的航海危险物由红、绿闪光灯浮标示，航道的轴线由两个闪白光灯浮标示，方向为133°/313°，两灯浮间距约5nmile。

按照日本航路指南规定，进口船应在两灯浮东面通过，出口船在其西面通过。

M船是出口船，G船是进口船，为了左舷对左舷安全通过，各船应保持在水道的右侧航行。

G船是保持在水道右侧航行的，而M船没这样做，它所驶的航向使其逐步进入水道另一侧2进口航道（左侧）。

当两船驶近后，两船都采取大舵角试图避碰，但致命的过失是M船在碰撞前1.5min采用了左满舵避让（当然还有其他重大的过失）抵消了G 船的右让效果，产生不协调效应，发生了碰撞。

M船违反了1972年国际海上避碰规则第十四条的规定。

禁止或避免向左转向避让，避碰规则第十七条、第十九条均有明确规定。

只有当两艘机动船相遇而有碰撞危险时，追越船避让被追越船（向左/右转向避让都可以）时、大角度交叉相遇避让右舷正横后来船（向左转向一圈从来船尾通过）时、规则要求直航船可独自采取操纵行动以避免碰撞时，规则要求直航船也应采取最有助于避碰的行动（向左转向避让减少或避免损失）时、以及规则要求背离规则的行动（航行危险、碰撞危险和特殊情况）时等情况下是允许向左转向避让的，但除了追越船外，其他情况的时机很难把握，稍有疏忽就会违反规则。

而对遇和交叉相遇局面下向左避让，根本就是违反规则的，是发生碰撞事故的元凶，但目前这种现象仍屡禁不止。

1.1.2小角度多次避让现象例2碰撞经过：夜间，能见度不良。

K船向西行驶，G船向东行驶，两船航向相反且都全速前进。

两船都在使用雷达，G船没有进行雷达标绘，K船在6nmile距离上停止标绘。

K船先以10.5kn速度在能见度很快变坏的情况下行驶，仅鸣放过一次雾号。

当它看见G船回波在距离左首12nmile时，向右转向10°，6min后它又右转10°。

G船在浓雾中采用自动操舵，以11.5kn速度行驶，雾中行驶一段时间后，鸣放了雾号。

观察到K船时，其方位是右首约7.5°，距离6nmile（这时K船已右转）。

两船在0.5nmile距离上互见，随后G 船以直角撞击K船使之沉没。

由于K船每次避让的幅度仅10°，违反了避碰规则第8条第二款“为避免碰撞而作的航向和（或）航速的任何变动，如当时环境许可，应大得足以使他船用视觉或雷达观察时容易察觉到，应避免对航向和（或）航速作一连串的小变动”规定，是发生这起碰撞事故的致命过失。

多次小幅度避让他船的现象，目前相当普遍。

1.1.3特殊情况戒备疏忽现象例3碰撞经过：早晨0400左右，S船和H船发生碰撞，当时天晴，能见度良好。

两船都在使用雷达，可在14～16nmile探测到他船的存在。

两船都在相当距离上看到他船的桅灯，可在相距8nmile 时用视觉或望远镜获知他船的动态。

两船航向接近相反，只差2°或3°。

两船都有自动操舵装置，两船速度都是16kn。

H船二副值班，采用自动操舵，航向324°。

在0345时即碰撞前15min，瞭望人员和实习生离开驾驶台去叫接班人员，这时S船方位是右舷30°，距离为3～4nmile。

二副认为两船会以1nmile距离通过，因此离开驾驶台到海图室用雷达定位。

在碰撞前6min，S船突然盲目地在不恰当的时刻采取了向右转向行动。

在临碰撞前，H船瞭望人员回到驾驶台，看到与S船处于交叉相遇航向，便叫二副，二副命令将自动操舵改变为人工操舵，并下令全速倒车。

碰撞随即发生，S船起火，11人丧生。

两船航向相反或接近相反，且两船间有一定的会遇距离以右舷对右舷通过的情况是一种容易出问题的会遇局面，因一船认为两船间会遇距离已足够，可以安全通过，而另一船认为距离太近，有碰撞危险而采取右转，这是完全可能的，但H船不但对这种特殊情况缺乏应有的戒备行动，而且中断瞭望，未发现S船突然向右转向的行动，是发生这起碰撞事故的致命过失。

1.2航线设计和海图作业中的不良习惯例4触礁经过：1996年11月2日凌晨，NH轮载着17850t油菜籽，从加拿大温哥华港运往日本鹿岛港，经过14d的航行，正平静地驶近千岛群岛沿海海面。

凌晨0430时，当班水手站在驾驶台右舷，透过玻璃窗，在漆黑朦胧的苍茫中隐约看到前方似乎是山的影子，自言自语道：“前面好象是山?”“大洋中怎么会有山?”大副不信。

0445，NH轮一阵浪击似的抖动，船搁在位于47°18.9′N152°31.66′E的高1172m的小岛脚下。

坚硬的礁石残酷无情地、重重地将NH轮船壳划开，海水迅速从破口涌入船体，礁石上的海草和海带也随着冰冷的海水涌入，并从断裂破损的空气管喷上甲板。

5日NH 轮船员撤离；11日NH轮艏艉断裂；12日NH轮船长宣布弃船。

这起重大事故由于以下几个不良习惯构成了一个事故链：1）不配齐航线海图二副已经发现船上缺少北太平洋总图，请示了船长，如果二副当时再一次坚持购买，如果船长不凭多次航行北太平洋和上次没有总图航行的经验而配齐总图，就不会使二副在设计航线时埋下惨痛的隐患!2）对设计的航线不核对因缺少总图，二副设计大洋航线仅从洋流图上取点，为保持洋流图的清洁，又只用三角板和平行尺在图上取点。

没有用铅笔在洋流图上对各点连线进行核对，就直接画到空白图上；错过了第一次纠正航线横划过千岛群岛的机会。

二副设计好航线后没有再核过一次，错过了第二次纠正航线横划过千岛群岛的机会。

船长仅翻了翻二副划好航线的海图，也不检查和审核，错过了第三次纠正错误的机会。

3）空白海图上的船位不转移至总图上如果船长督促驾驶员把每天的中午船位认真地转移到总图，即使是洋流图上也行，这样就会从船舶航行的轨迹趋势中发现船舶正对着千岛群岛航行，就可将隐患消灭在萌芽状态!可大副不!二副不!三副不!船长也不!错过了第四次纠正错误的机会。

4）缺乏对意外情况的警觉如果值班水手发现前面好象是山，再用望远镜仔细观察辨认，明确报告大副或警告大副必须采取行动的话，也可避免这么大的惨祸!但水手没有再行动，错过了又一次纠正错误的机会。

如果大副对当班水手的自言自语引起警觉，并对雷达中出现的大片云块似的回波引起疑惑，仔细调节雷达对回波进行认真辨认；或用望远镜瞭望仔细观察，就有可能发现危险将至，当机立断改变航向，从而将NH轮从死亡线上救出!但大副误将岛屿的雷达回波当成积云的雷达回波来穿越!错过了最后纠正错误的机会。

1.3航行值班中的不良习惯1.3.1航行值班中做与值班无关的其他事现象例5碰撞经过：PH轮于2002年6月25日由以色列AD港驶向希腊PS港。

6月26日0355大副上驾驶台接二副班，一人当值。

当时航向GC298°，主机转速78，航速约20kn。

两部雷达在正常使用中，距离分别设置在6nmile和12nmile档，但ARPA没有设置自动报警警戒线。

0500目视发现正前方有灯光，目测估计8～10nmile，没有使用雷达观测和进行ARPA捕捉跟踪。

随后大副进海图室在航海日志上补记船舶在AD港期间的内容，由于精力集中在记录上了，把前方有船的事给忘了。

0520当大副走出海图室时，看见来船呈对遇态势已接近到无法采取任何措施的地步，在冲向操舵装置的过程中就发生了碰撞。

这起碰撞事故就这么简单，致命过失是PH轮大副在一人当值的情况下违反了避碰规则第五条的规定，到海图室记载航海日志，ARPA 雷达也没有设置警戒圈，中断了瞭望。

根据碰撞前后对方船也没有任何反映来看，他船也处于无人瞭望的状态。

这种现象较多发生在大洋航行中，在沿岸航行属个案，但这是习惯性麻痹的反映。

1.3.2航行值班中用VHF电话聊天现象例6碰撞经过：MH轮于1986年11月28日在新加坡加油后离港直驶青岛卸货，12月3日1000，三副用欧米加定位船位为114°15.2′E/17°27.3′N，当时的航向为029°，航迹向026°，航速为11.5kn，该海区当晚NE风5～6级，中到大浪，能见度良好。

MZH 轮于1986年11月19日离香港，原计划去加拿大受载，后中途改驶约旦受载，12月3日2204时三副用卫星定位仪定船位为114°27.14′E/17°49.2′N，当时航向208°，航速14.5kn。

2220，MH轮三副在艏右发现一白灯，于是即改驶航向035°，航迹向032°；2230，又一次改向至041°，航迹向038°。