如何达到慢乙肝治疗目标
持久抑制HBV复制
病毒抑制对肝病进展的影响
• 持续病毒抑制可导致：
– 减轻炎症、坏死.、纤维化 – 减少肝功能失代偿 – 减少肝硬化、HCC发生率 – 降低死亡率
通过长期抗乙肝病毒治疗以期达 到
不同的疗效及治疗终点
HBV DNA下 ALT,AST
降及转阴
复常
HBeAg 阳性患者
• 一般人群HBsAg阳性率1992年为9.75%；2006年为 7.18％ ；
• 慢性乙型肝炎患者约2000万~3000万
卫生部公布2006年全国人群乙肝血清流行病学调查结果 卫生部网站200 中华医学会肝病分会、感染病分会. 慢性乙型肝炎防治指南 2005
慢性乙肝是进展性疾病
5年内慢性乙型肝炎的病情进展情况
肝硬化 肝癌 生存率
IFN-治疗 患者
(n=233)
18%
p = 0.041*
3%
p = 0.011*
98%
p = 0.003*
配对未处理的 对照组 (n=233) 34%
13%
53%
随访时间: 平均 11年 (中位数6.6 年; 范围: 1.1 到16.5年)
*p vs 对照
Lin et al. EASL 2005 and J Hepatol 2007
WHO and CDC fact sheets, available at www.who.int and
Kew MC. Viral hepatitis & liver disease, 2004
全国HBV感染的流行情况
根据1992年和2006年全国HBV感染的血清流行病 学调查：
抗病毒药物的出现
干扰素 拉米夫定 阿德福韦 恩替卡韦 聚乙二醇干扰素 替比夫定 替诺福韦
1991
1998
2002
2005
2005
2006
2008
口服抗病毒治疗的“新时代”
实验室检测方法的发展
ALT
血清学
HBV DNA HBV DNA (PCR) HBV DNA
(杂交法)
(实时 PCR)
治疗方案必须整合诊断、监测和治疗过程中的变化
慢性乙肝 12–20% 肝硬化
失代偿期肝硬化 亡 死
肝细胞癌(HCC)
Fattovich G et al. Hepatology 1995; Liaw YF et al. Liver 1989; Ikeda K et al. J Hepatol 1998.
HBV DNA高负荷是肝硬化发生的重要相关因素
HBV DNA水平与肝癌的相关性
慢性乙型肝炎的难治性疾病
▲ 清除完全消除HBV； ▲ 免疫耐受或免疫功能低下，难以清除病毒； ▲ 病毒耐药变异，对抗病毒药产生耐药； ▲ HBV DNA与宿主细胞DNA整合。
慢性乙肝的长期性疾病
慢性乙肝的长期性，表现为病程长和疗程长。
慢性乙肝的治疗目标
• 持久抑制及消除HBV ； • 改善和阻止肝脏炎症、坏死和纤维化病变的进展； • 减少和防止肝脏失代偿、肝硬化和肝细胞癌的发生； • 改善生活质量和提高生存率。
■ 拉米夫定 (lamivudine,LVD) ■ 阿德福韦酯 (adefovir dipivoxil,ADV) ■ 恩替卡韦 ( entecavir,ETV) ■ 替比夫定 ( telbivudine,LdT) ■ 替诺福韦 ( tenofovir,TDF),美国、欧盟已批淮
analogs）
慢性乙肝治疗药物和诊断技术的进展
• 抑制病毒作用较弱、较慢； • 不良反应较明显； • 需要注射给药； • 适应证较窄，不适用于肝功能失代
偿患者。
• 疗程相对不固定,须长期维持治疗; • 疗效不够持久，停药后易复发，病
情恶化； • HBeAg血清学转换率低； • 长期应用可产生抗病毒耐药，使病
毒突破及病情恶化；
IFN治疗亚洲HBeAg阳性慢乙肝患者的长期预后 11年随访结果
• 降低后续抗病毒治疗的疗效及产生耐药；
慢性乙型肝炎的治疗
乙型肝炎病毒(HBV)感染呈全球性分布
20亿人曾感染HBV， 占全球人口1/3
25%~40%最终将死 于肝功能失代偿、
肝硬化或肝癌
全球60亿人口
每年因HBV感 染相关死亡者 100万例,占传 染病死亡率第 7位
慢性HBV感染者3. 5-4.0亿， 其中亚洲占2/3 ，中国占1/4
12周Hale Waihona Puke 疗评估病毒学应答，排除原发性无应答*
24周HBV DNA水平评估
理想应答 ≤103 拷贝/ml
继续单药治疗 并进行疗效及耐药监测
* 应答不理想的患者应首先评估依从性问题
部分应答 >103 拷贝/ml
加用阿德福韦酯 并进行疗效及耐药监测
庄辉，翁心华,等. 中华传染病杂志，2008，26(5):257-259. 中华传染病杂志 2009；27（4）:255-256
α干扰素与核苷(酸)类似物治疗慢性乙 肝
干扰素 优缺点的比核较苷（酸）类似物
✓ 有免疫调节和抗病毒作用; ✓ HBeAg血清学转换率较高; ✓ 疗效持久; ✓ 无耐药变异; ✓ 有固定疗程。
✓ 抑制病毒作用强而快； ✓ 不良反应少而轻微， ✓ 可口服给药， ✓ 适应证较广，可用于肝功能失代偿
患者。
核苷(酸)类似物治疗慢性乙型肝炎 的耐药管理
抗病毒耐药的危害及后果
• 使抗病毒治疗失效； • 导致肝脏疾病进展；
– 病毒学突破(viral breakthrough)、生化学突破(biochemical breakthrough) 、 HBV血清学逆转及组织学恶化
– 发生肝炎急性恶化,肝脏失代偿和肝衰竭 – 肝移植失败
核苷(酸)类似物治疗路线图概念
核苷酸类似物治疗路线图是根据早期病毒应答， 决定下一步优化治疗方案，提高疗效，降低耐药 率，实现优化的个体化治疗。
国內对替比夫定和拉米夫定优化治疗方案流程图
HBeAg阳性患者
ALT≥2×ULN 和HBV <109 拷贝/毫升
HBeAg阴性患者
HBV DNA<107拷贝/毫升
HBeAg 转阴
AntiHBe 出现
HBsAg
转阴或血清 转换
HBeAg 阴性患者
组织学改善
国内、外批准用于慢性乙肝的抗HBV药 物
• 干扰素
■ 普通 干扰素（conventional interferon- ） ■ 聚乙二醇化 干扰素 (peg-interferon-)
• 核苷（酸）类似物（nuc1eos(t)ide