文章编号:1003-2754(2009)03-0353-02后循环脑梗死溶栓治疗成败的分析卢桂兰1, 冀瑞俊2收稿日期:2009-01-18;修订日期:2009-05-12作者单位:(1.海南省农垦总局医院细胞治疗康复中心,海南海口570005;2.北京宣武医院神经内科,北京100053)摘 要: 目的 观察后循环脑梗死溶栓成功和失败病例,提出后循环脑梗死溶栓成败的因素。

方法 将后循环脑梗死11例患者按其溶栓疗效分为两组,成功组和失败组,并从溶栓时间窗,临床表现,血压情况,血管狭窄,侧支循环建立,及临床症状恢复情况进行对比分析。

结果 (1)两组病例均有高血压病史,基础血压偏高,发病后血压较平时略有增高;(2)成功组较失败组临床症状轻,侧支循环建立好;(3)两组病例均有重度血管狭窄。

结论 (1)后循环脑梗死溶栓成败关键是重视临床,及早发现后循环脑梗死,在有效时间窗内及早进行溶栓治疗;(2)后循环脑梗死多有重度脑血管狭窄,须注意控制血压;(3)侧支循环建立的好坏是判断溶栓成败的关键。

关键词: 后循环脑梗死; 溶栓治疗中图分类号:R 743.3 文献标识码:AThe s u cce ssful or failure Analysis on thro mbolytic treat m en t i n poster i or c ircu l at i on cereb ral infarc ti on LU Gui -lan,JI Ru i -jun .(C ell T herapy R e habilitation Center ,T heN ongk en GeneralH osp it al ,H ainan P rovince ,H aikou 570005,Ch i -na)Abstrac t : Ob jec ti ve T o observe the successful and fa il ure case o f t hro m bo lytic trea t m en t i n poster i or circu l a ti on ce rebra l i nfarcti on and discuss t he i nfl uence factors for the treat ment .M ethod 11cases o f po ster i o r c i rculati on cereb ra l infarcti on w ere div i ded i nto t w o groups accord i ng to the the rapeutic effec t of thrombolysis treat ment (one i s successf u l g roup ,the o t her is fail ure group).Compar i son o f t wo groups conta i ned such item s :ti m e w i ndow o f t hro m bo lysis ,cli n i ca l si-t uati on ,b l ood pressure situa ti on ,deg ree of ang i ostegnosis ,co ll a tera l c irculati on and recovery .R esult (1)A ll t he pati ents had h i story o f hypertensi on ,t he basic b l ood pressure w as h i gh ,and after t he onse t ,s li ghtl y h i ghe r than usua l blood press ure .(2)Better cli n i ca l conditi on and co ll a tera l c ircu l a tion i n successf u l group .(3)Severe ang iostegnosis w ere f ound i n t wo g roups .Con clusi on (1)T o pay m ore attenti on on c li n i ca l w orks ,d i agno se posterior circu lati on ce rebra l i nfarcti on i n ti m e and g ive the thrombo l y tic trea t m en t to pati ents i n su itab l e ti m e are t he key factors .(2)T he blood pressure must be contro lled because m ost pati ents w it h poste ri o r circu lati on cerebral i nfarction w ith severe ang i o stegnos i s .(3)T he co llate ra l circu l a ti on is the key facto r to predict t he resu lts o f thrombo l ysis .K ey word s : Poster i or c irculation cerebra l infarcti on ; T hrombo l ytic trea t m en t急性缺血性脑血管病是目前世界范围内的致残率和致死率最高的疾病之一[1],通过循证医学的手段证明,只有溶栓治疗,抗血小板治疗,卒中单元是公认有效的方法,而溶栓治疗是其中最迅速和最直接的方法。

后循环脑梗死病情凶险,死亡率与致残率居缺血性脑血管病首位[2,3],目前国内外研究表明在有效的时间窗内对该类患者进行溶栓治疗,可改善患者预后,降低死亡率,因此对后循环脑梗死溶栓治疗成败进行分析具有重要意义。

1 资料与方法1.1 一般资料 选择北京宣武医院2006年9月~2007年10月急性后循环脑梗死溶栓病例11例,将其分为两组,其中成功6例为A 组,失败5例为B 组,前者男性6例,年龄43~59岁,平均为52岁;后者男性5例,年龄52~73岁,平均为67岁。

全组病例在溶栓前均经头部CT 平扫,排除脑出血和大面积脑梗死,无溶栓禁忌症:包括活动性内出血和已知有出血倾向的病史,有出血性脑血管病的病史,6个月内有严重脑梗死和头部与脊柱手术史,严重的心肾功能不全。

1.2 治疗方法 行股动脉插管全脑血管造影,确定脑动脉闭塞的部位,找出责任血管,了解所有侧支循环情况,采取超选择性接触性溶栓。

尿激酶用微量泵以1万U /m in 持续泵入,总量为30~130万U,在泵入尿激酶的过程中,通过导管造影,了解闭塞血管再通情况,溶栓术后,再复查脑血管造影。

对于脑血管再通遗留的脑血管狭窄,可行球囊扩张置入支架,术后留置导管鞘,争取24h 复查脑血管造影。

术后常规给予抗血小板聚集,抗凝,脑保护治疗。

1.3 观察指标 观察溶栓时间窗、临床表现、血压、血管狭窄、侧支循环建立、临床症状恢复情况。

1.4 疗效观察 按全国第四届脑血管病学术会议通过的5脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准6(GSS)及临床疗效评定标准。

2 结 果2.1 溶栓时间窗 A 组溶栓时间窗3~48h ,B 组溶栓时间窗3~24h 。

2.2 临床表现 A 组发病前出现头晕5例(83%),持续时间4~12h,其中有1例为发作性头#353#中风与神经疾病杂志 2009年6月 第26卷 第3期晕;意识障碍1例,为浅昏迷,无意识障碍5例(83%);出现双侧巴彬斯基征阳性5例(83%)。

B 组发病前出现发作性头晕5例(100%),病程3h~6d ,次数是1~4次,每次持续时间数秒~20m in ;意识障碍5例(100%),其中2例为浅昏迷,1例为中昏迷,1例为深昏迷;出现双侧巴彬斯基征阳性5例(100%)。

2.3 血压情况 A 组有高血压病史6例,发病前平均血压140~160/80~90mmH g ,发病后平均血压168/95mmH g ,B 组有高血压病史5例,发病前平均血压150~160/85~95mmH g ,发病后平均血压170/90mm H g ,其中B 组有1例患者在外院测血压为160/100mmH g ,给予卡托普利25m g 口服,0.5h 后血压下降至120/80mm hg 后,患者出现了昏迷。

2.4 血管狭窄情况 A 组6例(100%)完全溶开再通,溶开者可见有血管狭窄,其中右椎狭窄(70%~90%)2例,左椎狭窄(80%)2例,基底动脉狭窄(70%~90%)4例,且有1例同时合并右椎细;B 组5例均完全溶开再通,5例均见有血管狭窄(100%),其中右椎狭窄(80%~85%)2例,左椎狭窄(70%)3例,基底动脉狭窄(70%~80%)2例。

2.5 侧支循环情况 A 组6例均有侧支循环,其中3例皮层枝向后循环代偿,后交通开放3例,前交通枝开放2例;B 组有2例有侧支循环,后交通部分开放1例,左后交通开放1例。

2.6 临床症状恢复情况 A 组1例昏迷患者次日神志转清,5例瘫痪患者肌力均提高1级以上,其他症状头晕、共济失调、构音不清、呛咳及言语不清均有不同程度恢复;B 组5例意识障碍患者于溶栓后次日均有加重,其中1例患者合并溶栓后出血,出院后死亡。

3 讨 论后循环脑梗死的病死率非常高,达80%~90%[4],有文献报道其总病死率由于早期及时的溶栓治疗而使其由48%~75%降至26%~60%[5],因此有效的溶栓,及时恢复缺血半暗带脑组织的血液供应的正常生理功能至关重要。

在经典的溶栓干预模式下,/时间窗0是溶栓干预决策的一个重要参考指标,有文献报道后循环病死率高,侧支循环丰富,溶栓时间窗可放宽至24h 甚至更长[6],本组患者成功组溶栓时间窗最长达48h,溶栓效果佳,失败组有4例患者溶栓时间窗为3~6h ,虽在有效溶栓时间窗内,但溶栓效果不佳,由此可见以时间窗为指导的溶栓干预模式存在着其固有的局限性,溶栓成败受多种因素影响;从本组患者临床方面上看:(1)成功和失败组患者发病前11例患者中有10例(91%)患者出现头晕,其中有6例(56%)呈短暂性脑缺血发作(TI A),有10例(91%)出现双侧巴彬斯基征阳性,因此我们要高度重视头晕,特别是呈TI A 型发作者,如出现双侧巴彬斯基征阳性,在患者尚未出现严重临床症状前,须及早给患者行全脑血管造影,及时发现血栓和进行溶栓治疗以控制病情的进展;(2)成功组临床症状较失败组轻,失败组患者均有不同程度的意识障碍,考虑与患者侧支循环建立好坏有关。