---预估发生颅内出血的风险
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基线危险因素 阿司匹林＋氯吡格雷 单用阿司匹林
分数 3 2
10分患者发生颅内出血的危险 是0分者的70倍
危险 总分 sICH率 水平
NIHSS≥13 NIHSS7-12 血糖≥180mg/dl 年龄≥72岁 收缩压≥146mmHg 体重≥95kg
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低 0－2 0.4%(0.2-0.6%)
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脑梗死溶栓治疗
有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。
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阿替普酶几个特点 溶栓理论与实践 谈话技巧
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2018指南和共识推荐
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2018ASA/AHA
2018中国AIS指南
AIS后3h内（I类推荐， AIS发病3h内(I级推荐，A A级证据））；3-4.5h 级证据)和3-4.5h(I级推荐， 内（I类推荐，B-R级证 B级证据)的患者，应按照 据）用rt-PA溶栓治疗应 适应证、禁忌证和相对禁 该在合适的病人中实施。 忌证严格筛选患者，尽快
内容 LHYY 阿替普酶几个特点 溶栓理论与实践 谈话技巧
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溶栓目的
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防止加重 溶栓是为了减少风险
减轻症状 而不是增加风险
避免出血
轻病人越溶越轻，重病人越溶越重。 早溶早好，晚溶不好。
SITS-ISTR登记研究： NIHSS≤5分患者溶栓
NINDS试验 证实：3h时间 窗内静脉溶栓 的有效性和安 全性
ECASSⅢ 试验则将 时间窗延 长为4.5h
后时卒间中窗LH溶有Y栓望Y
放宽至6h
系统综述提 示：症状发 生6小时溶 栓仍能获益
治疗
1963年
rt-PA溶栓的益处是2时00间4年依赖2性010的年
1958年
1995年
2008年 2012年
缩短延误的要点 LHYY
化验只看血糖 影像只做CT 谈话只在当时 溶栓只在急诊
不能教条
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“病人血压200/100，降不 “化验结果出来太慢怎么
下来怎么办？”
办？”
“那就先溶栓吧。”
“如果没明显的出血倾向就
“如果万一出血怎么办？” 先溶栓吧”
“那就别溶了。”
“如果万一出血怎么办？”
“么如 办世只果？界有病”上灵人没活告有处我完理没美。溶的怕栓病事怎人，，别““也干那如没；就果有干等化完事化验美，验结的别结 果指怕果 出南！。 来。” 太慢怎
获益远大于风险
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国际卒中溶栓登记研究SITS-ISTR显示，2656例 NIHSS≤5分的患者在4.5h时间窗内接受rt-PA静脉 溶栓后功能预后良好比例极高，不良事件很低
16 Ahmed N, et al. Lancet Neurol. 2010; 9: 866–74 国际卒中溶栓注册研究
SITS-SICH评分预估sICH
“那就溶栓吧。”
么办？”
“如果万一出血怎么办？” “那就先溶栓。”
“那就别溶了。
“如果万一出血怎么办？”
“那就别溶了。
不能自相矛盾
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溶栓后24小时，查核磁 DWI没有病灶。出院诊 断怎么写？TIA吗？
写脑梗死。 那为什么DWI没有病灶呢？ 你给他治愈了。
阿替普酶几个特点 溶栓理论与实践 谈话技巧
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LHYY
• 从面对患者的那一刻起，每一句言语、每一LHYY 个动作，都塑造着我们在患者心目中的形象。
• 我们的语气是和缓而诚恳的； • 我们解释是自信和适度的； • 我们的形象是庄重和大方的； • 第一次接触，就确立了患者和家属对我们的
信任。 • 三分钟建立信任！
4. 作用完成后纤溶 酶与-抗纤溶酶结 合，失去活性
阿替普酶药代动力学
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血浆浓度
100%
®
爱通立 血药浓度曲线
50% 25%
5’ 10’
20’
时间
Seifried E, Tanswell P, Ellbruck D, et al. Pharmacokinetics and haemostatic status during consecutive infusions of recombinant tissue-type plasminogen activator in patients with acute myocardial infarction. Thromb Haemost. 1989 Jun 30;61(3):497-501.
1
一般 3－5 1.5%(1.3-1.7%)
2
中 6－8 3.6%(3.1-4.1%)
1
高 ≥9 9.2%(5.9-12.5%)
1
sICH: SITS MOST定义
1
36小时内PH2 出血 + NIHSS 恶化增加4分以上
OTT≥180min
1
高血压病史
1
OTT, onset to treatment: 发病到开始溶栓治疗的时间
公布了第 一个卒中 溶栓的随
机试验 Meyer
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系统综述提示： 直至症状发生 4.5小时溶栓可 能获益
系统综述提示： 症状发生4.5h 溶栓可获益
®
爱通立 ：基因重组的组织型纤溶酶原激活剂
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1. 爱通立®与 血栓上的网状 纤维蛋白结合
3. 纤溶酶将血栓上 的纤维蛋白网打断， 血栓崩解
2. 爱通立®将 纤溶酶原活化 成纤溶酶
Mazya M et al. Stroke 2012;43:1524-1531
脑卒中是一种急症，时间就是大脑 LHYY
缺血核心区 (不可逆性脑损伤)
缺血半暗带 (可逆性脑损伤)
未治疗的缺血性卒中患者， 缺血区每分钟将有190万个
神经元死亡
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早期再灌注治疗，有利于 挽救可逆性脑损伤
Saver. Stroke 2006;37:263-266. González. Am J Neuroradiol 2006;27:728-735. Donnan. Lancet Neurol 2002;1:417-425.
静脉给予rt-PA溶栓治疗。
1. Powers WJ, et al. Stroke. 2018 Mar;49(3):e46-e110.
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2.中华医学会神经病学分会.中华神经科杂志
IST-3 试验
首次报 道了 卒中的 溶栓
20世纪80年 代开展了一系 列小规模卒中 溶栓治疗试验， 一直没有获得 有效性的肯定 结果