2020/4/27
2019年3月
《卫生部办公厅关于进一步加强 抗菌药物临床应用管理的通知》
一. 加强围手术期抗菌药物预防应用的管理 二. 加强对氟喹诺酮类临床应用的管理 三. 严格按照抗菌药物分级管理制度规定,
加强抗菌药物临床应用管理 四. 加强对抗菌药物临床应用的指导和监管
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2019年6月
★多重耐药（Multi-drug resistance，MDR） 对作用机制不同的抗菌药物同时耐药 如：青霉素类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类耐药
保证《抗菌药物临床应用指导原则》的落实
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Ⅱ. 合理应用要点
A.确定是否病原菌感染 B.重视病原学诊断 C.熟悉抗菌药物 D.关注病原菌耐药现状
G.给药方案、剂量、疗程适当 H.避免违规 I.注意特殊病原菌感染 J.关注抗菌药物的毒副作用
E.了解感染部位、特点、经验用药 K.加强综合治疗措施
术、关节置换术)
妇科手术
第一代头孢菌素
第一、二代头孢菌素，头孢曲松
第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟； 涉及阴道时可加用甲硝唑
剖宫产
第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）
注：1. Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。
2. Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。
抗菌药物的联合应用必需是累加和协同。
D.关注病原菌耐药现状
1. 了解细菌天然耐药 2. 据培养与药敏结果选药 3. 及时了解科室、医院细菌耐药情况 4. 关注细菌耐药动态
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耐药性模式
★交叉耐药（Cross drug resistance CDR） 对作用机制相同的抗菌药物同时耐药 如：氧氟沙星、环丙沙星、诺氟沙星耐药
要点一 以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点， 进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理
★术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药 ★手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予
第二剂 ★总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至
48小时
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手术名称
抗菌药物选择
本机构实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用 与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。
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重视耐药率
1.对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预 警信息通报本机构医务人员
2. 对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验 用药
3. 对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏 试验结果选用
要点三 严格执行抗菌药物分级管理制度
★非限制使用 ★限制使用 ★特殊使用
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特殊使用
医疗机构可根据本机构具体情况增加“特殊使用”类别抗菌药物品种
1.第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等； 2.碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他 米隆、比阿培南等； 3.糖肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑 胺等； 4.抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏 立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等。
3. 对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。
4. 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也
可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。
《卫生部办公厅关于进一步加强 抗菌药物临床应用管理的通知》
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《卫生部办公厅关于进一步加强 抗菌药物临床应用管理的通知》 要点4
加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作 建立抗菌药物临床应用预警机制
★三级医院要建立规范的临床微生物实验室
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临床微生物室职责
1.提高病原学诊断水平 2.定期分析和报告本机构细菌耐药情况 3.要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合
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培养检测
1. 金标准 2. 利于印证涂片结果 3. 有药敏结果 4. 指导合理用药 5. 耐药菌流行病学研究 6. 积累研究资源
Bacteriology Results on Inpatients by Day of Hospital Stay
Result
1
Total number of specimens collected
7924
Total number of 1st positives, with or without previous 374 specimens
Percentage of total specimens that were patient's 1st 4.7 positive specimen
Number of 1st positive specimens from patients for
4. 对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类 抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决 定是否恢复其临床应用
要求
1.逐步建立、健全本辖区抗菌药物临床应用与细菌耐药监 测管理体系，开展对医疗机构抗菌药物临床应用的评价 和指导
2.医疗机构要建立、健全各项规章制度，切实采取措施推 进合理用药工作
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特殊使用
1. “特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、 2. 具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，
具高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用 2.医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，
药师要严格审核处方 3.紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过 1日用量，并做好相关病历记录
☆ 但常有例外 需微生物室帮忙
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B.重视病原学诊断--管理者
1.医院给予高度重视
2.建立规范的临床微生物实验室 3. 培养临床微生物专业人才 4. 进行必要的硬件建设 5. 微生物检测对医院：节约观点 非赢利
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重视病原学诊断—临床
1. 及时采集细菌涂片、培养标本
2. 标本合格 3. 多次送检 4. 了解菌种特性 5. 看懂化验单：字面与隐含的意义 6. 酌情目标治疗
多数β-内酰胺类、林可霉
素类、恶唑烷酮类、氟胞 嘧啶
浓度依赖性
AUC0-24/MIC(AUIC)
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时间依赖性
T>MIC 和 AUC/MIC
链阳菌素、四环素、碳青霉烯 类、糖肽类、大环内酯类、唑
类抗真菌药
浓度依赖性
T>MIC, PAE, T1/2 AUC/MIC
联合应用原则
★联合用药适应证 (1) 病原未明的严重感染 (2) 单一药不能控制的严重感染和严重混合感染 (3) 需要长期用药易产生耐药者 (4) 减轻药物的毒副作用
常 见
颅脑手术 颈部外科（含甲状腺）手术 经口咽部粘膜切口的大手术
第一、二代头孢菌素；头孢曲松 第一代头孢菌素 第一代头孢菌素，可加用甲硝唑
手 术
乳腺手术 周围血管外科手术 腹外疝手术
第一代头孢菌素 第一、二代头孢菌素 第一代头孢菌素
预
胃十二指肠手术 阑尾手术
第一、二代头孢菌素 第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑
代表种类
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β-lactam 万古霉素
氨基糖苷类 氟喹诺酮类 阿奇霉素
依据PK/PD抗菌药物分三类
浓度依赖性
对致病菌的杀菌作用 取决于峰浓度
时间依赖性
抗菌作用与同细菌接 触时间密切相关
与时间有关，但抗菌活 性持续时间较长
时间依赖且PAE或 T1/2较长
氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮 类酯类、两性霉素B daptomycin、甲硝唑
抗菌药物合理应用与管理
Rational use and management of Antimicrobial agents
目标
safety 安全 efficacy 有效 economic 经济 Convenience 方便
Ⅰ. 抗菌药物管理
2019年10月 《抗菌药物临床应用指导原则》
《卫生部办公厅关于重视和加强
多重耐药菌的医院感染管理的通知》
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一.重视和加强多重耐药菌的医院感染管理 二.建立和完善对多重耐药菌的监测 三.预防和控制多重耐药菌的传播
(一)加强医务人员的手卫生 (二)严格实施隔离措施 (三)切实遵守无菌技术操作规程 (四)加强医院环境卫生管理 四.加强抗菌药物的合理应用 五.加强对医务人员的教育和培训 六.加强对医疗机构的监管
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重视病原学诊断—实验室
1. 及时进行标本涂片、培养
2. 筛查标本是否合格 3. 分级报告 4. 参与临床讨论 5. 进行耐药菌监测
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涂片检测
1. 快速诊断 2. 利于及时应用抗菌药物 3. 利于印证培养结果 4. 但无药敏
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涂片检测 ←合格痰标本 不合格痰标本 ↓
F.依患者生理、病理、免疫等状态选药
A. 确定是否病原菌感染
1.定性： 是否病原菌感染 2.定位： 有或无系统症状 3.定因： 感染病原菌种类
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临床应用抗菌药物最常见问题
发热
细菌感染
抗菌药物
不作或不能作
病原学检测
2020/4/27
临床经验判定病原菌感染的关键 感染中毒症状 血象（WBC+DC） 系统症状 局部症状 推断可能病原菌