脑损伤
脑损伤
闭合性脑损伤的机制 • 决定受伤程度的因素：外力方式、机体状态。 • 1、冲击伤（接触力）、对冲伤（惯性力）； • 2、加速伤、减速伤； • 3、直接暴力、间接暴力等。 • 颅脑损伤尤其是复杂的颅脑损伤往往是由多 种机制共同形成。
加速性损伤
1、直接损伤 加速性损伤 减速性损伤 (对冲性 损伤) 挤压伤
• （二）脑挫裂伤 •
脑挫伤、脑裂伤为病理名称，临床上 难以区别，主要区别是是否有软脑膜损伤。 可发展为颅内血肿、脑水肿和外伤性蛛网 膜下腔出血。好发于额极、颞极及其底面。 • 继发性颅内血肿和脑水肿具有重要的临 床意义。脑水肿一般3~7天达到高峰。 • 脑挫裂伤可引起外伤性癫痫、脑积水和脑 萎缩。
基底节区脑出血的诊断
• 体征
内囊出血的病人常有头和眼转向病灶侧，呈“凝视病 灶”状和“三偏”症状，即偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。 偏瘫出现于出血灶的对侧肢体， 瘫痪侧鼻唇沟变浅，呼 气时瘫痪侧面颊鼓起。浅昏迷病人，压眶或疼痛刺激时， 可见健侧肢体的自发动作， 瘫痪侧肢体无动作。早期呈 弛缓性瘫痪，肢体腱反射偏低或不能引出。数天或数周后 偏瘫肢体的肌张力逐渐增高， 弛缓性瘫痪逐渐转为痉挛 性，腱反射亢进， 可出现踝阵挛，病理征阳性，呈典型 的上运动神经元性偏瘫。病灶对侧出现偏身感觉减退， 针刺肢体、面部时无反应或反应较健侧迟钝。在病人意识 状态可以配合检查时， 可发现病灶对侧的偏盲，是由于 经过内囊的视放射受累所致。此外，优势侧大脑半球的病 灶常伴有失语症。患者的记忆力、计算力、分析理解等智 能活动往往在脑出血后明显减退。个别患者还有癫痫发作。
脑出血的鉴别诊断
• 瘤卒中 瘤卒中主要并发于恶性肿瘤或脑
膜瘤，瘤内出血可以表现为脑瘤原有的症 状急剧恶化，一发病即有视神经乳头水肿， 瘤卒中的部位也非脑出血的好发部位，多 为多灶性出血，头颅CT扫描显示，瘤内出 血为环状高密度阴影围绕低密度中心，瘤 出血灶周围水肿占位效应明显，注射造影 剂后，出血灶周围可见增强的结节影表现。
即发生的损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤及 原发脑干损伤等。 • 2、继发性脑损伤是指受伤一定时间后出现 的脑受损病变，主要有脑水肿和颅内血肿。 3、区别两者的重要意义：前者无需开颅手 术，其预后取决于伤势轻重；后者，尤其是 颅内血肿往往需开颅手术，其预后与处理是 否及时正确有密切关系，尤其是原发性脑损 伤并不严重者。
昏迷评分法（Glasgow）：
睁眼反应 正常睁眼 呼唤睁眼 刺痛睁眼 无反应 言语反应 回答正确 回答错误 含糊不清 唯有叹息 无反应 运动反应 遵命运动 定位动作 肢体回缩 肢体屈曲 肢体过伸 无反应
• 特点：
1 起病急，表现为头痛，以枕部为主。伴 有眩晕，频繁呕吐和平衡障碍。 2 轻症患者表现为共济失调，眼震。 3 重症患者可迅速昏迷和脑干受压表现： 周围面神经瘫痪，双眼你是病灶对侧，瞳 孔缩小而光反应存在，肢体瘫痪。晚期则 瞳孔散大，固定。中枢性呼吸障碍。 4 CT表现。
原发性脑室出血的诊断
• （一）硬膜外血肿 • 1、多直接外力； • 2、多加速损伤，也常见于减速损伤； • 3、与颅骨损伤密切相关； • 4、出血来源：脑膜血管、静脉窦和板障。
以脑膜中动脉最常见。最常发生的部位在颞 区。引起颅内压增高与脑疝所需的出血量， 因出血的速度、代偿机能、原发性恼损伤的 程度等而异，一般成人幕上达 30ml 以上、 幕下达 10ml 时即可引起，绝大多数属急性 型。
2、间接损伤
减速性损伤
1、直接损伤 加速性损伤 减速性损伤 (对冲性 损伤) 挤压伤
2、间接损伤
脑对冲伤机理
1、直接损伤 加速性损伤 减速性损伤 (对冲性损伤) 挤压伤 2、间接损伤
挤压伤
1、直接损伤 加速性损伤 减速性损伤 (对冲性损伤) 挤压伤 2、间接损伤
• 1、原发性脑损伤是指暴力作用于头部时立
颅内血肿
1、硬膜外血肿 2、硬膜下血肿 3、脑内血肿
颅内血肿
1、硬膜外血肿 2、硬膜下血肿 3、脑内血肿
脑出血(ICH)
1. 脑出血（intracerebral hemorrhage ICH）是指原发性脑
实质出血，占全部卒中的10%-30%
2. 高血压性脑出血是非创伤性颅内出血的最常见原因。 3. 目前，脑血管病是危害人类生命和健康的重大疾病，它
脑出血的鉴别诊断
• 脑梗塞 大面积的梗塞与小灶的出血；出
血性梗死与脑出血等在临床表现上有许多 相似之处，使得脑梗死与脑出血在临床上 的鉴别有一定难度。脑梗死发病前多有短 暂性脑缺血发作或心房纤颤病史，发病时 意识障碍较轻或不出现， 脑脊液多呈无色 透明状， 压力不高。临床应用CT、MRI检 查以来，二者已易
脑干出血的诊断
特点： 1 病情一般较重，病死率高。 2 可与数秒至数分钟内陷入昏迷。 3 如累及单侧出现交叉性瘫痪，累及双侧则为四 肢瘫痪，去大脑强直状态。 4脑桥出血呈针尖样瞳孔，中脑出血呈瞳孔散大， 并固定。 5 并发症出现的早，如应激性溃疡，中枢性高热， 中枢性呼吸障碍。
6 CT可确诊。
小脑出血的诊断
• 临床表现 • 1、外伤史：直接外力，多有骨折，尤其是
跨血管及静脉窦的骨折 • 2、意识障碍 包括原发性脑损伤的意识障 碍和继发性脑损伤的意识障碍。典型表现： 原发昏迷（脑震荡）—中间清醒期—继发昏 迷（脑疝）。 • 3、局灶症状 • 4、颅高压的症状 • 5、脑疝：意识、瞳孔、长束症状、生命体 征等变化。
• 临床表现（颅高压和局灶症状）
• 1、意识障碍 受伤后立即出现，时间超过
半小时（绝大多数）。 • 2、局灶症征 受伤后立即出现与伤灶相应 的神经功能障碍或体征。 • 3、颅高压症状（脑疝） • 4、脑膜刺激症状 • 5、生命体征变化
• 诊断 • 1、临床 • 2、腰穿：慎重，在CT、MRI等检查不能确
• 特点
1 多为脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂 出血所致
2 轻症 可仅有头痛，呕吐，脑膜刺激征，无意 识障碍和神经系统阳性体征。 3 重症可迅速昏迷，四肢弛缓性瘫痪及去大脑 强பைடு நூலகம்发作，频繁呕吐，眼球分离斜视或浮动。 4 CT表现。
脑出血的鉴别诊断
• 蛛网膜下腔出血 患者以中青年人多见，既往多无
CT特点：颅骨内板与脑表面之间梭行或弓 行的高密度影。
• （二）急性硬膜下血肿 • 根据是否伴有脑挫裂伤而分为复合性血肿和
单纯性血肿。前者出血来源主要为脑挫裂伤 所致的皮层动脉或静脉及脑内血肿穿破皮层 流到硬膜下，后者少见，为桥静脉损伤所致。 • 临床表现：由于多合并脑挫裂伤及继发脑水 肿，因此伤情较重。血肿引起的症状与脑挫 裂伤及继发脑水肿的症状相互重叠，表现为 意识障碍进行性加重，一般无中间清醒期或 意识好转期。临床上难与其它血肿及脑挫裂 伤所致的继发脑水肿相区别。
颅内血肿
•
按出血来源和部位分为硬膜外血肿、硬膜 下血肿及脑内血肿；按血肿引起颅内高压或早 期脑疝症状所需的时间，将其分为三型：72小 时内为急性型； 3日以后到 3周以内为亚急性型； 超过3周为慢性型。 • 由于CT的应用，又把首次CT检查时无血肿， 而在以后的CT 检查中发现了血肿，或在原无血 肿的部位又发现了新的血肿称为迟发性外伤性 颅内血肿。
• 原发性脑损伤和继发性脑损伤
• （一）脑震荡
• 表现为一过性的脑功能障碍，无肉眼可见的病理改 变，显微镜下可见神经结构紊乱。 • 1 、受伤时立即出现短暂的意识障碍，时间 小于半小时； • 2、逆行性遗忘； • 3、NS系统检查无阳性体征； • 4、重者在意识障碍期间可出现一系列症状； • 5、清醒后可出现一系列症状；
基底节区脑出血的诊断
• 辅助检查
1 CT 为疑诊脑出血的首选检查。可显示基底节区异常高 密度影。边界相对清楚。 2 MRI 不作为首选，但能根据血肿信号变化判断出血时 间。 （1）超急性期（0-2h）为T1低信号，T2高信号 （与脑梗塞不易区分） （2）急性期 （2-72h）为T1等信号，T2低信号。 （3）亚急性期（3d-3w）T1，T2均为高信号。 （4）慢性期 （超过3W）T1低信号，T2高信号。 3 脑脊液检查。
定诊断时，可依靠腰穿诊断，即穿出血性 脑脊液。 • 3、造影 • 4、CT • 5、MR
• （三）原发性脑干损伤 •
要与继发脑干损伤鉴别，其症状与体征 在受伤当时即已出现，不伴有颅高压表现。 • 1 、受伤当时立即出现深而长的昏迷，原因 与脑干网状结构受损、上行激动神经功能障 碍有关。 • 2、瞳孔变化：变化多端。 • 3、锥体束征及去大脑强直 • 4、生命体征变化
与恶性肿瘤、心脏病是导致全球人口死亡的前三大疾病。 脑出血病死率为38%-50%，存活者中70%-80%留有病 残，其中40%左右为重残，严重影响患者的生命及生存 质量。因此积极开展高血压脑出血病的研究和防治是人 类重大的卫生问题之一。
基底节区脑出血
• 基底节区解剖 尾状核，壳核和丘脑构成
基底节区，被内囊分隔。其中下行运动纤 维、上行的感觉纤维和视辐射穿行于内囊 中。 • 壳核和丘脑是高血压脑出血的最常见的部 位。 • 基底节区出血的临床特点-三偏征
基底节区脑出血的诊断
• 临床表现
1 高血压性脑出血常突然发生，起病急骤，往往在数分钟到数 小时内病情发展到高峰。脑出血发病前多无预兆。 2 情绪激动、过度用力、兴奋及脑力紧张活动时可诱发本病， 白天发病多见，部分病人可在夜间发病。 3 患者在发病时常突然感到头部剧烈疼痛，频繁呕吐，重者常 合并胃肠道出血，而使呕吐物呈咖啡样。出血量较大者继而出 现意识障碍，常于数分钟或数十分钟内转为昏迷。呼吸深沉带 有鼾声，重则呈潮式呼吸或不规则呼吸。脉搏缓慢有力。面色 潮红或苍白，全身大汗淋漓，二便失禁，血压升高，偶见抽搐。 4 有部分患者出血量较少而局限，病情较轻，无意识障碍，神 经系统损害症状相对较轻，易于和脑梗死相混淆，需要注意鉴 别。
颅脑损伤的处理