颅脑损伤患者的护理
案例编号：102015
知识点：颅底骨折的分类；脑脊液漏防止颅内感染的护理；颅内血肿的分型和病情评估；
颅内血肿的病情观察；硬脑膜外血肿的特点。
关键词：颅脑损伤；颅骨骨折；颅底骨折；脑脊液漏；硬脑膜外血肿。
患者，张先生，男性，51岁，高中文化，车祸致头痛头晕伴呕吐2小时入院。
患者早上6:00骑电动车时不慎被货车撞伤，当时有短暂的昏迷史，醒来时感头痛头晕，恶心未吐，耳鼻流血，被送入医院。
入院检查：神志清楚，瞳孔双侧等大，直径0.25cm，对光反应灵敏，T 37.6℃，P 52 次/分，R 18次/分，BP134/92mmHg，右侧枕后头皮挫伤，4cm×4cm瘀斑，右耳及双鼻流血，胸腔腹部未见明显异常，感头痛头晕，伴恶心，呕吐一次，为胃内容物。
入院后予补液抗炎止血及营养神经药物治疗。
患者无高血压病史。
辅助检查：
血常规：RBC 4.87×1012 /L，HB138g/L，WBC10.2×109/L，中性粒细胞82.9%。
凝血功能检查：PT12.9秒，APTT27.4秒，TT16.4秒，INR0.95。
急诊床边B超检查：胸腔无出血，肝胆脾胰未见明显异常；头颅CT示脑挫伤，右侧膜外少量出血。
医疗诊断：
1．脑挫伤；
2．硬膜外血肿；
3．颅底骨折。
情景1 入院护理
问题1 如何评估该患者病情？
1．评估患者的健康史：
（1）车祸致伤有短暂的昏迷史；
（2）无高血压病史；
（3）感头痛头晕，伴恶心，呕吐一次；
2．护理体检：
（1）T 37.6℃，P 52 次/分，R18次/分，BP134/92mmHg；
（2）右侧枕后头皮挫伤，右耳及双鼻流血；
3．观察心电监护情况；
4．配合医生做好进一步检查。
问题2 针对该患者病情，目前需采取哪些护理措施？
1．严密观察患者神志、瞳孔、肢体活动，予心电监护，密切观察生命体征变化；
2．绝对卧床休息，取右侧头高卧位；
3．予氧气吸入2～4L/min，以提高动脉血氧分压，改善脑缺氧，缓解疼痛；
4．注意头痛呕吐情况，呕吐时头偏向一侧，保持呼吸道通畅；
5．建立静脉通路，遵医嘱使用脱水剂并观察脱水的效果；
6．暂禁食；
7．动态CT检查，必要时做好急诊术前准备；
8．保持大便通畅。
问题3 就患者的脑脊液耳漏、鼻漏，该如何处理？
1．按神经外科一般护理常规；
2．卧床休息，取头高位（30°～60°），宜患侧卧位；
3．脑脊液鼻漏耳漏者严禁堵塞鼻腔和耳道，不可用水冲洗或注入药物，局部保持清洁，用消毒酒精棉球洗外耳及外耳道；
4．嘱患者勿挖鼻孔和外耳道，尽可能避免用力擤鼻涕、打喷嚏或咳嗽；
5．脑脊液漏者不宜做腰穿，应给予抗生素预防感染；
6．脑脊液鼻漏耳漏者一般能自行停止，如超过一月仍未停止则应考虑行开颅脑膜修补术；
7．正确解释颅底骨折的治疗方法和愈合情况，缓解恐惧心理。
情景2 并发症的护理——颅内出血
入院后当日夜里23:00，患者头痛加剧，伴恶心呕吐数次，为胃内容物，GCS评分12～13分，瞳孔双侧等大是否等圆0.25cm，对光反应存在，家人非常紧张。
患者血压升高达146/86mmHg，HR62次/分，R14次/分，SpO298%。
问题4 该患者发生什么问题，该做好哪些准备工作？
该患者出现明显的颅内高压表现，可能颅内出血增多，需要做好急诊手术的准备。
1．立即禁食禁水，向值班医生汇报；
2．严密观察患者的神志、瞳孔及生命体征情况，及时发现脑疝情况；
3．遵医嘱用脱水剂，并且观察药物的效果；
4．予氧气吸入，氧流量3L/min；
5．做好外出CT的准备工作（充氧气枕、带皮氧仪、呼吸皮囊等）；
6．呕吐时头侧向一边，吸净呼吸道的分泌物，保持呼吸道通畅；
7．做好急诊术前准备：
（1）通知理发、禁食禁水，并解释原因，防止术中发生意外；
（2）备血、导尿；
（3）立即做必要的检查化验，如急诊血常规、急诊凝血功能、急诊生化检查；
（4）麻醉前用药；
（5）更换手术衣裤等。
情景3 手术后护理
该患者急诊行左侧膜外血肿、右侧额颞叶膜下血肿清除术+去骨板减压术，手术后带气管插管和一根皮下引流管回病房。
问题5 你作为值班护士，应该如何护理术后患者？
1．安置患者体位：去枕平卧，头偏向一边；
2．予气管插管吸氧，流量4～6L/min；
3．立即行床边心电监护，监测患者的生命体征；
4．调节心电监护仪的患者信息与各报警参数，根据患者的病情设置监测血压的频率；
5．检查头部伤口的敷料及引流管的固定情况，妥善固定引流管；
6．严密观察患者的意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸变化和肢体活动情况，一旦发现血压升高、脉搏变慢，呼吸深而不规则，头痛剧烈，呕吐频繁，立即报告医生，应用脱水剂。
7．做好气管插管的护理：
（1）适时的湿化：根据气道分泌物的粘稠程度决定微泵气道湿化的速度，5～10ml/h；
（2）必要时吸痰；
（3）妥善固定：每小时评估气管插管的深度，评估患者的两肺呼吸音情况，及时发现气管插管有无滑入右侧支气管等情况；
（4）严格执行交接班制度；
（5）加强口腔冲洗与护理，根据患者情况每日口腔冲洗与护理二至三次，保持口腔清洁，减少肺部感染机会；
（6）定期留取痰液做细菌培养，为抗生素使用提供依据；
（7）注意无菌操作，病室保持一定的温度与湿度，严格控制陪护人员，加强病室空气消毒。
8．加强基础护理、生活护理，定时更换体位，预防压疮等并发症的发生；
9．保持液体出入平衡，控制输液速度，记录进出量，定期监测血生化；
10．术后血压平稳后宜采取头高15～30°斜坡卧位，以利脑部静脉血回流，降低颅内压力；
11．高热患者及时行降温措施。
该患者经过以上抢救治疗后，意识清醒，咳嗽反射强，呼吸道分泌物减少，医师通知可以拔气管插管。
问题6：拔除气管插管的流程是什么？
情景4 出院护理
术后15天患者生命体征稳定，神志清楚，四肢活动功能正常，予以出院。
问题7作为责任护士，如何做好出院宣教？
1．有癫痫发作病史的你不能单独外出、攀高、游泳、骑车；
2．按医嘱长期服用抗癫痫药：德巴金一粒口服每天两次，不可咬碎，整片吞服，不可自己擅自停药或改药、减少剂量等；
3．定期复查血常规、肝功能；
4．如遇头痛加剧、伴恶心呕吐等及时来院就诊，若情况稳定一个月后回院复诊；
5．不可从事驾驶员、运动员及外出作业人员的工作；
6．3～6个月后回医院行颅骨缺损修补术；
7．其他：适当休息，避免劳累，软食，保持大便的通畅，保持伤口清洁干燥，2周后可以洗头。
（李茹芳）。