六、护士的原因
品种差错、规格差错、数量差错、发出过期或变质药品等
有部分药品是由护士负责给患者用药，护士负有核对和 准确调配、使用药品的责任。如果护士工作疏忽，就有 可能丧失发现错误的最后机会；或由于配伍禁忌、使用 不当等原因，将造成不良后果。
七品、种差患错、者数的量差原错 因
患者取药就是就医过程的最后环节，此时患者已经经 历了挂号、就诊、检查、交费等环节，易产生烦躁情 绪或催促药师，这样也有可能造成差错发生。 患者语言不通，听力障碍，沟通不利等。 另外，有患者取药时少拿、错拿药品而造成差错。
八、方法及管理的原因
➢ 一人同时拿多人的药物：取药高峰时，药师可能会同 时接受几张处方，若不仔细核对药名，就会造成差错。 ➢ 一个人的药被多人拿：在调配大处方时，一个人的药 被分散调配，可能造成漏发，或患者漏取。 ➢ 退药错误 ➢ 新进药品未及时通知
调剂差错原因分析鱼骨图
设备、环境、药
药师原
品原因
社会危害。另外，药师脱离岗位，会延误急重患者的抢救 时机等。
一差．设错备及原收因费分的原析因
二． 环境的原因 三． 药品的原因 四． 医师的原因 五． 药师的原因 六． 护士的原因 七． 患者的原因 八． 方法及管理的原因
一剂、量差设错、备剂及型差收错、费数量的差错原因
➢ 打印机故障引起打印字体太淡或模糊不清。 ➢ 收费处录入处方出错，收费单与处方不符。
A. 相似药品放在相近处，位置不合理 B. 场地及药架限制，药品摆放过密 C. 窗口环境过于吵闹，打印机声音也过于嘈杂，尤其取
药高峰
三、药品的原因
药名相似：听似
同名同规不同厂家
药品的 原因
同名不同剂型 包装相似：看似 一品多规：看似、听似
三药名、相似药：听品似 的原因
比如“妇炎舒胶囊”与“妇炎消胶囊”、“血 栓通”与“血塞通”、“心脉通”与“心通” 、“胃安”与“胃肠安”
习惯印象造成的差错
➢ 某些药品的剂量、常用量恒定，因患者个体差异而改 变用量时，如不认真核对处方，仍按惯例就会出错。 ➢ 药品摆放位置变动时，药师仍按习惯取药，没有核对， 就会造成差错。
五、药师的原因—注意力不集中
1 情绪原因
包繁。括琐高单调峰的期工排作队引引起起的的厌急烦躁情情绪绪；；无疲理劳取引闹起的的病倦人怠引情起绪的；愤经怒过情长绪时间； 还有就是将个人的情绪带到工作中等等。
2 调剂被打断
处理私人事务；接听电话；处理其他工作；应对病人询问。
3 身体原因
包括生病，休息不好，疲劳。目前常见的就是疲劳，原因主要是工作 强度大，连续时间长。
五门、诊工药作师量的大，原取因药高—峰注明意力显不。集目中 前状
况：周一至周五门诊药房1300处方基本 已成为常态，周一达到1500张。调剂药 师平均要调配300张左右处方。工作量增 大同时要求药师既快速，准确，又服务 好略勉为其难。
调剂空间小 摆放不合理
因
责任心不强，未“四查十对”
打印机打印不清
设备及 收费收费错误
环境 嘈杂 包装规格相似 药品
规格、剂量改变
核对药师 习惯性思维 业务不熟练 发药药师
注意力不集中
烦躁 催促
患者 医师、 少拿、错拿 护士及 患者原 因
处方书写错误
医师
不了解药品知识 处方错误
未认真核对 护士方法及 管理
收费人员收费时以药品拼音字母键入，在相同字母下 屏幕显示多种药品，盲目图快可能造成误选药名，造 成收费单据药品种类或规格数量与处方不一致，如果 发药时未将收费单据与处方核对，则会错发药品。这 类情况多见医保取药窗口。
一、设备及收费的原因
二、环境的原因
品种差错、规格差错、剂型差错、数量差错、错发患者等
因此，对门诊药房调剂差错原因进行分析，有利于增 强药师的责任心和服务意识，对防止药品差错的发生起着 重要作用。
调剂差错原因分析的目的
发现差错
减少差错
差错只能尽量减少，是不可避免的。
相关杂志报道美国药房的调剂差错率一般为2
➢ 品种差错
➢ 调规格剂差差错 错类型
➢ 剂型差错 ➢ 数量差错 ➢ 医嘱处方差错：处方书写错误、处方错误 ➢ 错发患者 ➢ 标签用法书写错误 ➢ 用药指导错误 ➢ 不合理处方未发现 ➢ 发出过期或变质药品 ➢ 效期内不能用完的药品发予病人 ➢ 其他：未按国家有关特殊药品管理办法管理药品，会造成
原因
分工不合理
科学管理
退药错误 沟通不及时
防范调剂差错的措施
防范调剂差错的措施 医院层面 药学部
防范调剂差错的措施—医院层面
建立 严格 处方 管理
落实 岗位 责任， 加强
健全核 对制度， 改进就 医环境
制度
沟通
和培 减少医师、护士、患者、设备及环境等原因的差错 训
采取行政管理措施，建立严格的处方管理制度，采取相应奖惩措施。
门诊药房调剂差错原因分析 与防范措施
门诊药房 XX
内容介绍
意义与目的 调剂差错类型 调剂差错原因分析 防范调剂差错的措施
结语
调剂差错原因分析的意义
门诊调剂是医院直接面对患者的开放性服务窗口，处 方调剂差错等原因引起的医疗纠纷越来越多。药品调配处 于整个医疗服务链的最后一个环节，调剂工作的质量直接 影响着患者服药依从性以及用药安全与效果，不仅反映了 药剂科的整体管理水平、人员素质、专业水准，而且直接 关系到医院声誉。
三同名、同规不药同厂品家 的原因
三同名、不同剂药型 品的原因
三包装、相似药：看似品的原因
三、药品的原因
一品多规：看似、听似
四医、嘱处医方差师错：的处方原书写因错误、处方错误
A. 医师将药物剂量、剂型、用法用量、给药途径等写错 或书写不规范，使调剂人员产生误解，造成差错；
落防实岗范位责调任，剂加强沟差通和错培训的措施—医院层面
提高医生、护士岗位职责的自觉性，加强责任心，培养认真细致的工 作作风。加强医师与药师的沟通，不断交换药品疗效、价格等信息， 发现问题及时交换意见。对护士加强相应培训，使其掌握必要的药学 知识，了解常用药物的配伍禁忌、注意事项等。
C. 医师对某些药物特别是新药的用法用量、配伍禁忌等 不了解全面，造成用药盲目。例如：左氧氟沙星注射 液用于11岁儿童。
四医、嘱处医方差师错：的处方原书写因错误、处方错误
五、药师的原因
药师的原因
责任心不强 业务不熟练 审方出错误
注意力 不集中
习惯性思维
身体原因 情绪原因 调配被打断
五、药师的原因—习惯性思维