恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病床 诊疗专家共识
恶性肿瘤骨转移及骨相关 疾病临床诊疗专家共识
江泽飞 于世英 等执笔 孙燕 院士指导
主要内容
恶性肿瘤骨转移概述 骨转移的诊断 骨转移的治疗
双膦酸盐的应用
恶性肿瘤尸检的骨转移发生率
原发肿瘤 乳腺癌
前列腺癌 肺癌
甲状腺癌 肾癌
发生率 47～85％ 33～85％ 30～55％ 28～60％ 33～40％
• 止痛药物选择： • 轻度疼痛（1~3分）: 非甾体类抗炎镇痛药±辅助药物 • 中度疼痛（4~6分）：阿片类止痛药＋非甾体类抗炎镇痛药±辅助药物 • 重度疼痛（7~10分）：强阿片类止痛药＋非甾体类抗炎镇痛药±辅助药物
外科治疗－适应症
•
负重长管状骨内固定的适应证：
•
即将发生骨折
•
已发生骨折
•
病变直径 > 2.5
内照射
• 放射核素治疗： • 属于全身治疗 • 非首选治疗手段 • 主要用于治疗乳腺癌、前列腺癌、肺癌等
• 适应证： • 酌情选择性用于有严重骨疼痛的全身广泛骨转移患者
• 注意事项： • 发生严重骨髓抑制（血小板下降）的风险较高，且恢复较慢 (约12周)
双膦酸盐的机理
• 机理： • 抑制破骨细胞介导的骨吸收作用 • 直接改变破骨细胞的形态学,干扰破骨细胞功能 • 在骨表面形成一个浓度梯度,干扰其他细胞对破骨细胞的激活 • 改变骨基质的活性
❖ 每日需要重复就诊，接受脊髓压缩治疗4 ❖ 骨髓抑制，全血细胞减少4 ❖ 放射性肺炎4
❖ 需住院治疗 ❖ 增加死亡率2
❖ 剧烈疼痛5 ❖ 不可逆的下肢轻瘫或截瘫6 ❖ 长期使用麻醉药止痛6
❖ 心力衰竭 ❖ 昏迷 ❖ 死亡
1. , . . 1983; 2. , . J . 2004; 3. F, . : ; 4. , . . 1999; 5. . . 1997; 6. . J . 2004.
M, . 2011.
骨转移的疗效评价
•
:
• 骨相关事件（ , ）是恶性肿瘤骨转移的疗效评价标准
• 几乎涵盖了骨转移可能引发的客观、可评价的所有关键事件
R, . , 2003.
病理性骨折
骨放疗 骨手术 脊髓压迫 恶性肿瘤引起的 高钙血症
的定义
可能的并发症
❖ 愈合时间延长1 ❖ 外科固定或人工假体置换2 ❖ 骨折相关死亡率升高32%3
恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊断及治疗总论（2010年版）
外照射
• 体外照射：骨转移放射治疗的首选方法
• 适应证： • 有疼痛症状的骨转移灶 • 脊髓压迫症 • 选择性地用于负重部位骨转移的预防性放疗（如脊柱或股骨转移）
• 常用剂量及分割方式： • 3000 / 10F • 2000 / 5F • 800 / 1F
骨相关事件
骨痛的重新出现或加剧
() 5090%
病理性骨折椎体压缩、变形
1040%
脊髓压迫（)
＜10%
骨放疗（因骨痛或防治病理性骨折或脊髓压迫）
骨转移病灶进展
高钙血症
10~20%
严重影响生活质量
检查方法 骨转移筛查及检查方法的主要依据
—— 影像学检查
骨活检 X线
骨代谢生化指标
（放射性核素全身骨显像）
➢ 约80％的骨转移由乳腺癌、前列腺癌和肺癌引起
骨转移的临床特征 • 通常为多发转移 • 单发转移者仅占10％ • 转移部位： • 多发生在中轴骨，如脊椎和骨盆，约占80％ • 其次是肋骨、股骨、肱骨 • 生存期： • 中位：3～12月不等 • 影响预后因素：原发肿瘤部位、、有无伴发内脏转移、有无高钙血症、年龄等
• 骨代谢生化指标 已显示一定的应用前景 目前该类指标尚不能作为骨转移诊断的可靠方法
恶性肿瘤骨转移的诊断流程 骨 （骨痛、骨折、高钙血或常规检查）
X线 (骨扫描异常)
骨转移
常规检查：
-血常规、肌酐、血钙、肝肾功能及生化指标 -- 胸、腹、骨盆影像学检查
建立科学合理的骨转移综合诊疗体系
外科手术 放射治疗
• 放疗缓解骨痛的疗效： • ：59～88% • ：20～50％ • 对于骨痛缓解者，55～70％的患者不会在原治疗区域复发 • 尚无明确证据证实骨痛缓解率及病理类型相关 • 放疗显效时间： • 约50％的骨痛在放疗开始后1～2周内出现缓解 • 约90％的疼痛在3月内达到缓解 • 放疗显效前仍需使用止痛药物治疗
•
病变 > 50% 皮质
•
完全溶骨
•
负重下疼痛
•
放疗后疼痛
• 脊柱转移癌的适应症： • 神经功能受损 • 脊柱不稳定 • 即将发生骨折 • 疼痛
• 骨盆转移癌的适应症： • 髋臼即将或已发生病理骨折 • 顽固性疼痛 • 对侧即将发生骨折而需外科治疗
外科治疗－禁忌症
•
高度恶性侵袭性原发肿瘤
•
预计原发肿瘤治疗后无瘤生存期很短
•
经全身治疗后，骨转移灶的溶骨破坏未见好转
•
全身多发骨破坏
•
涉及多器官转移
•
全身一般条件差，有手术禁忌症
放射治疗
•
作用机理：
• 抑制或杀死肿瘤细胞，使胶原蛋白合成增加
• 产生大量血管纤维基质
• 成骨细胞活性增加，形成新骨
• 溶骨性病变发生再钙化 • 一般在放疗后3-6周开始，高峰在2-3月
放疗的疗效
敏感性： 82100% 特异性： 73100%
注：由于骨转移影像学确诊的要点指标是骨破坏，而不是判断骨破坏的最可靠方法，因此专家组对 用于骨转移确诊检查尚存在争议。
其它方法
• 扫描 可以在临床早期诊断转移性骨肿瘤 敏感性：62－100％；特异性：96－100％
• 活检 组织病理学或细胞病理学检查是确诊骨转移的可靠方法
化学治疗 内分泌治疗
分子靶向治疗
双磷酸盐类
目标：缓解疼痛，恢复功能
防止或延缓骨相关事件 （预防首次和再次）源自治疗总则方案：个体化综合治疗
改善生活质量 首要目标
骨转移的治疗手段
双膦酸盐治疗 外科手术 对症支持治疗
治疗手段
抗肿瘤治疗 止痛药物治疗
放射治疗
止痛药物治疗
• 癌症疼痛药物止痛治疗原则： • 口服及无创途径给药 • 按阶梯给药 • 按时给药 • 个体化给药 • 注意具体细节
• 恶性肿瘤骨转移的初筛诊断方法 • 不作为确诊依据
• 诊断效能： • 敏感性： 6298% • 假阴性率：38% • 特异性： 6770% • 假阳性率：33~40%
X线
X线
骨转移诊断的最基本、 最主要的方法 敏感度低，仅44％－ 50％
骨转移诊断敏感度高 特异度较高
骨转移诊断敏感性 和特异性均较高