52
2.以颞浅血管为蒂的耳后皮瓣
皮瓣设计 以耳后皱襞为轴设计皮瓣，皮 瓣近端在上，远端在下，范围 包括耳廓背面，耳后无毛区皮 肤及颞浅血管在内的筋膜血管 蒂。皮瓣的血供由颞浅动脉的 分支与耳后动脉分支的吻合支 提供。为保证皮瓣的血供，使 颞浅血管的顶支连于皮瓣上。 皮瓣血供蒂的下界可分离到颧 弓，轴心位于颧弓或外耳道水 平处，皮瓣可旋转360度，其 半径可达10～14cm。
23
2）肌肉大于皮肤：用于皮肤缺损范围小，而 深部组织缺损范围大的组织修复，其中超出 皮肤部分的肌瓣填塞死腔，皮肤覆盖创面。 另外在肌瓣移位行功能重建时，也常带一小 块菱形皮肤，以减少缝合时的张力，便于肌 瓣滑动。
24
3）肌肉小于皮肤：用于修复以皮肤缺损为主的 创面。皮肤超出肌肉范围主要位于肌腹两侧， 而不是在肌肉末端以远，设计时应注意。
有4种类型： 1）肌肉皮肤蒂肌皮瓣； 2）肌肉皮下蒂肌皮瓣； 3）肌肉蒂肌皮瓣； 4）血供神经蒂岛状肌皮瓣
18
1）肌肉皮肤蒂肌皮瓣：形成肌皮瓣时，不切断 基部皮肤和肌肉。肌皮瓣的皮肤不仅有来自肌 肉的血供，而且接受来自皮瓣蒂部的皮肤的血 供，形成双重血供的肌皮瓣，血供更加稳定， 但是皮瓣旋转弧较小。
45
颞 浅 血 供 蒂 岛 状 头 皮 瓣 修 复 眉 毛 缺 损
46
47
（三）耳后皮瓣
耳后动脉的应用解剖：出现率恒 定，89.6%在下颌角平面上方 19.2mm处起自颈外动脉，其余 起自枕动脉。在乳突前方上升， 分为枕支和耳支，分布面积 26cm2，耳后静脉：出现率91％ ，无大干者15％，与动脉密切伴 行者51.7％。
25
（三）组织瓣的设计
设计是否合理是手术成败的关键，以皮瓣设计为例加以说明。 1.皮瓣设计中的“点”、“线”、“面”、“弧” 1）“点”：指皮瓣旋转的轴点，即皮瓣血管蒂的位置，也是 皮瓣动脉干的起点，穿出深筋膜的位置。皮瓣切取后围绕轴 点旋转来修复受区缺损。某些皮瓣的营养血管，可分别在皮 瓣远近两端形成轴点，使皮瓣可向不同方向转移。 2）“线”：指皮瓣设计的轴心线，即皮瓣的中心线，如轴型 皮瓣轴心血管行走的体表投影线或肌皮瓣肌肉部分的纵轴线。 3）“面”：指轴心血管供养皮瓣的范围，也是皮瓣切取的最 大范围，超过此范围可致皮瓣部分坏死；还指解剖游离平面 （即皮瓣掀起的层次） 4）“弧”：指皮瓣的旋转弧。皮瓣围绕轴点旋转时，远端所 能到达的位置。旋转弧为转移皮瓣的覆盖范围。
10
（二）肌皮瓣
1.肌肉的血供类型: 5种基本类型
A.单血管蒂型： 只有一组进入 肌肉的血管蒂， 以此为血管蒂 可以制作理想 的肌（皮）瓣， 如腓肠肌内外 侧头（肌上方 进入）、阔筋 膜张肌（旋股 外侧动脉横支， 肌中1/3进入）
B.主要血管加次要血管 型：一条主要血管及一 些次要血管入肌。结扎 次要血管，以主要血管 为蒂可形成肌(皮）瓣， 但皮瓣远端血运不可靠 ，如股薄肌（旋股内侧 动脉或股深动脉分支， 主要动脉由肌上1/3进入 ）、股二头肌（股深动 脉第一穿支从中部进入 ）、半腱肌、胸锁乳突 肌、腓骨长短肌等
额瓣应用
1.修复面颊皮肤缺损
皮瓣设计：在全额 皮瓣切口内，视面 颊皮肤缺损大小。 设计稍大的额瓣， 皮下组织蒂的宽度 距颞浅动脉干两侧 不小于1.5cm
41
皮瓣切取：沿设计切口，由额瓣 远端切口，直至骨膜上，继而切 开上下缘，将掀起的皮瓣剥离至 近端。在额瓣近端与瓣蒂相交处 切开皮肤，保留皮下组织与其下 的额支，以免损伤。
30
2. 皮瓣推进： 用于修复皮瓣远 侧或近侧部位的 创面，采用V-Y 方式闭合创面， 皮瓣推进时可采 用屈曲关节的方 法来避免血管蒂 受到牵拉。
31
3.皮瓣旋转：用 于较远距离或相 反方向部位的创 面修复，皮瓣最 大旋转角度可达 180度。
32
4.皮瓣交叉：对 有些创面无法用 邻近皮瓣修复， 又无理想的血管 可利用作游离皮 瓣移植时，可选 择健肢交叉移植 进行修复。
头颈主要组织瓣的解剖及应用
1
一、组织瓣的血供特点及类型
组织瓣包括皮瓣、肌（皮）瓣、骨瓣、筋膜瓣 等。 皮瓣Skin flap：包括皮肤、皮下组织，在受床 上通过来自未经触动的动静脉循环而成活。
2
（一）皮瓣
1.皮肤的血供:直接皮动脉、肌皮动脉
直接皮动脉：
从深部动脉干直接 发出，通常与静脉伴 行，穿深筋膜后，在 浅筋膜内平行走很长 一段，分支营养皮下 和皮肤，血供呈轴型 分布。 颞浅动脉、耳后动脉、 枕动脉皮瓣

8
轴型皮瓣：以直接 皮动脉或深部动脉 干为轴心形成的皮 瓣。切断皮瓣蒂部 皮肤，可形成仅包 含营养血管的岛状 皮瓣 皮瓣切取范围不 受长宽比例限制， 转移方便，应用范 围广。
9
肌皮瓣：是将 肌连同浅层皮 肤一起切取的 复合组织瓣。 血供是深部血 管限供养肌肉， 再径肌皮穿支 营养皮肤，呈 立体血供形式。
11
C.双血管蒂 型：肌肉由 两条几乎平 行的血管供 应，以者两 支血管为蒂 可分别形成 两个肌（皮） 瓣。如臀大 肌（臀上、 下动脉）、 腹直肌（腹 壁上下动脉） 等
D.节段性血管蒂 型：肌肉由许多 细小的血管供应， 呈节段性分布， 由于缺乏主要血 管蒂，不易形成 肌（皮）瓣，如 胫骨前肌、胫骨 后肌、趾长伸肌、 缝匠肌等
35
(二)以颞浅动脉及分支为蒂的皮瓣
颞浅动脉的应用解剖: 在颧弓上缘下方7.66mm处浅 出于皮下，外径2.0mm，在颧 弓下方22mm处分为额顶两终 支。额支恒定，外径1.6mm， 分布面积99.9cm2, 其中在无发 区分布31.4cm2，占前额的 56.67%. 顶支出现率96％，外 径1.46mm, 分布面积 52.47cm2. 额支和顶支的伴 行静脉出现率分别为86％和 98％，外径分别为1.82mm 和 2.02mm。头皮动脉间吻合非 常丰富。
48
49
血管投影线：颧弓上缘之下2cm，乳突后缘之前2cm 的交点作与垂直线呈40度向后上的斜线即为投影线。 耳后皮瓣类型：以耳后血管为蒂的耳后皮瓣 以颞浅血管为蒂的耳后皮瓣 耳后皮瓣应用 1.以耳后血管为蒂的耳后 皮瓣修复面部缺损 皮瓣设计： 以耳后皱襞 为轴设计皮 瓣，范围包 括耳廓背面 及乳突区皮 瓣 50
27
（四）组织瓣的切取
顺行切取：按解 剖部位先将组织 瓣蒂部主要的营 养血管显露出来， 然后沿血管走行， 由近向远侧切取 组织瓣。
28
逆行切取：按设 计要求先从组织 瓣远端开始，由 远向近切取组织 瓣。
29
（五）组织瓣转移 转移方式有移位、推进、旋转、交叉4种
1.皮瓣移位： 用于修复紧靠 皮瓣的创面， 由于皮瓣与创 面之间无正常 组织间隔，转 移方便。
33
常 用 皮 瓣 示 意 图
34
二、头颈常用皮瓣的解剖及应用
（一）前额正中皮瓣
血管蒂： 滑车上动脉:距正中线1.5cm(跨 眶上缘处)在睑内眦内侧0.3cm, 深段(在额肌内)2.6cm,浅段 4.3cm,同名静脉神经伴行 眶上动脉:出眶上孔,深段2.4cm, 浅段2.6cm,同名动脉神经伴行 皮瓣宽2~4cm,长6cm, 蒂部包括 2条动脉,可带额肌,旋转180度 亦不造成血运障碍,供区可拉拢 缝合,不需植皮,疤痕较小.是修 复鼻全部或缺损的最理想供区
15
垂直分别型：肌皮动脉来自肌肉下方，在途 中向肌肉发出分支，并贯穿肌间或肌肉，其 终支供应皮肤，皮肤血供呈随意型，如臀大 肌。
16
水平深一支型：肌皮动脉在肌肉内水平行走， 并向皮肤发出垂直穿支供应皮肤，穿支血管无 特定走向，呈随意型分布。
17
3.肌皮瓣类型: 肌皮瓣由肌肉及浅层皮下组 织和皮肤构成，根据蒂的构成不同可形成 不同类型的肌皮瓣。由于肌肉皮肤血供的 多样性，蒂的构成对肌皮瓣的血供有很大 影响。
26
2.皮瓣设计方法：以臀大肌上部肌皮瓣修复骶部褥疮 为例说明 1）标明旋转轴：作髂后上 棘与大转子连线ab，该线 中上1/3交点“o”即臀上 动脉出梨状肌上缘处为皮 瓣旋转轴。 2）确定轴心线：即ab连线。 3）测量旋转半径：即”o” 点至皮瓣最远端”c“的距 离，oc要稍大于 od。 4）设计皮瓣大小：根据受 区创面大小及形状，在轴 心两侧设计皮瓣。
13
2.肌肉皮肤血供的多样性: 肌皮动脉依不同部 位肌肉有不同分布类型，形成皮肤和肌肉的基 本血管构筑的多样性
水平浅一支型： 肌皮动脉走行 于肌肉之上， 向上、下发出 皮支和肌支， 其皮肤血供呈 轴型分布，如 面部表情肌
14
水平二支型：肌皮动脉分为两条，肌支、皮 支单独走行，分别供应皮肤和肌肉血供，如 阔筋膜张肌肌皮瓣。因有单独的皮支，皮肤 血供也呈轴型分布。
36
37
38
以额支为蒂可制作额部皮瓣（前额皮 瓣），以顶支为蒂可制作头皮瓣，可越 过中线，以颞浅动脉干为蒂可制作颞区 皮瓣，动脉位于颞筋膜浅面，可采用皮 瓣、筋膜瓣、颞肌筋膜瓣、颞肌瓣、颞 肌肌皮瓣等。 优点：知名血管、行程表浅、位置恒定、 血运丰富，部位邻接面部，颜色质地相 近，组织蒂长而松软，转移灵活 缺点：皮瓣切取后需植皮，有碍面容
蒂部游离：将皮瓣蒂部皮肤翻 开，其下颞浅动脉蒂与周围皮 下组织蒂一并游离。在面颊缺 损上缘与颞部切口下缘之间的 皮下制备隧道。
42
皮瓣转移
将额瓣由颧弓上 皮下隧道引至面 颊缺损区，一期 修复完成，供区 创面进行游离皮 片移植。皮瓣通 过隧道时避免蒂 部扭转，张力不 应过大。
43
2.修复面部洞穿性缺损：折叠皮瓣法
12
E.主要血管加节段性血管蒂型 ：主要见于附着在躯干与肢体 间的薄肌。由一条主要血管接 近肌的止点处，一些位置恒定 ，起于人体固有的节段性动脉 如肋间动脉、腰动脉的小支自 肌的起点入肌：入：胸大肌（ 胸肩峰动脉）、背阔肌（胸背 动脉）斜方肌（枕动脉分支） 等，可根据需要形成不同方向 的肌（皮）瓣
3
1.前肌间隔皮动脉 2.直接皮动脉 3.后肌间隔皮动脉 4.肌皮动脉