液体复苏时，可考虑使用限氯晶体液复苏（UG）
不建议严重脓毒症或脓毒性休克成人患者常规静脉注射免 疫球蛋白(2B)
二、治疗--液体复苏
•SSC指南推荐： •低血压或乳酸≥4mmol/L给予30ml/kg的晶体液进行目标 复苏 •然，临床实际情况液体超负荷常见
过犹不及！！
• 液体超负荷会增加死亡风险
Martin GS, Mannino DM, Eaton S, et al. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. NEJM 2003;348:1546-54， •HCUP Facts and Figures, 2006: Statistics on Hospital-Based Care in the United States. Rockville (MD)2008.Available at:
缩压≤90mmHg、血乳酸≥4.0mmol/L开始
在血流动力学监测下指导的液体复苏血流 ，动直力至学血监流测动手力段学包目括标压达力到监—测—、容量监测 尿及量组>织0灌.5m注l监/kg测/h。、MAP>65mmHg、CVP
：8～12mmHg、ScvO2或SvO2>70%或 6包5%括。输注不同液体（晶体、胶体），使用 血管活性药物或正性肌力药物，以及提升
有时，让我们无所适从 今天，我们主要以2014版指南（最新版）结合临床经验， 得出一些自我体会
二、治疗
• 循证
----- SSC指南
• 指南核心 ----- Bundle(集束化治疗)
• Bundle的基石----- EGDT治疗
• 2001年，Rivers提出
• 创立了重症医学重要的治疗理念。
黑人医生Rivers
•2）胶体液： •人血白蛋白； •人工胶体：明胶、低右、
•3）血/成分血： •全血、RBC、血浆
二、治疗--液体复苏
脓毒症治疗指南（2014版）
推荐晶体液作为脓毒症及脓毒性休克的首选复苏液体（1B）
不建议使用羟乙基淀粉进行脓毒症及脓毒性休克的液体复 苏（2B）
脓毒症及脓毒性休克患者复苏时可考虑应用白蛋白（2 B）
二、治疗
针对EGDT, 近年来争论不休 但指南经历多次更新,核心仍是EGDT
为何EGDT在临床运用中出现争议？
早期目标导向性治疗(early goaldirected therapy，EGDT)
• Early— • Goal— • Directed— • Therapy —
要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状 况，即应开始积极补充液体恢复容量，保 目证标组应织达灌到注稳。定对血不流同动性力质学的、休改克善，组早织期灌容 量复苏的共同要求是恢复缺失的血管内容 注、重建氧平衡。液量体。复苏的起点可从收
Sepsis新定义
• Sepsis 2016 • 感染+SOFA≥2分； • 相当于既往严重感染； • 严重感染（severe sepsis） • 新定义已被sepsis代替 • 脓毒性休克（Septic shock） • 补液无法纠正的低血压及Lac＞2mmol/L
Sepsis新定义
• qSOFA • 是指在床边识别可疑感染患者中有可能需长期住院及
院内死亡的患者 • qSOFA诊断标准： • 呼吸频率≥22次/min; • 意识改变; • 收缩压≤100mmHg
Sepsis新定义
诊断流程图
一、Sepsis新定义 二、治疗 三、病例分析
二、治疗
循证医学的不断更新
今年这么治疗是对的，明年也许是错的 血管活性药物种类的改变； 血糖控制目标； 液体复苏的选择； 激素使用剂量 ......
血液携氧能力的措施。液体复苏时应注意
晶体液恢复生理需要量，微循环障碍的患
者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预
后，应避免盲目使用白蛋白。
二、治疗--液体复苏
对于休克，补液是关键
补哪种液体？补多少？
二、治疗--液体复苏
•临床最常用的复苏液体
•1)晶体液： •葡萄糖液 •电解质液：生理盐水、高渗盐水、低渗盐水、平衡液
一、Sepsis新定义 二、治疗 三、病例分析
Sepsis新定义
1992年
SIRS(2项)+ 感染
器官功 能障碍 的指标
2003年
2016年
宿主对于感 染的反应失 调所引起的 致命性器官 功能衰竭
Sepsis新定义
Sepsis=感染+SOFA急性改变≥2分
对于基础器官功能障碍状态未知的患者，可以假设SOFA基线=0
• EGDT是一种理念，而非目标 • 不应该强调数值，而应该关心目的 • EGDT让我们关心什么？
• CVP 8-12cmH20 • MAP≥65mmHg • ScvO2＞70% • 尿量＞0.5ml/kg.h
殊途同归
前负荷 泵功能 氧供/氧耗
组织灌注
CVP 8-12cmH20
前负荷
Starling曲线图
二、治疗--液体复苏
2014年9月发表 405例严重脓毒症、脓毒性休克患者 EDGT液体超负荷的回顾性队列研究
二、治疗--液体复苏
• 如何才能做到补液不多不少？ • 及早发现液体超负荷
• 主诉（胸闷、气喘）+查体（湿罗音） • 被动抬腿试验（PLR） • 床边胸片 • 床边超声
二、治疗--液体复苏
• MAP≥65mmHg 心率
泵功能
前负荷
CO
后负荷
心肌收缩力
• ScvO2＞70%
氧供/氧耗
•
氧
供
O2ER 最大值
与
VO2Байду номын сангаас
氧
耗
的
关
系
DO2
VO2=DO2*O2ER
二、治疗--液体复苏
因此，脓毒症治疗指南（2014版）
•建议无组织低灌注证据的情况下，对脓毒症所致的ARDS 使用限制性液体策略(2C)
拯救脓毒症 我们做到了吗？
重症医学科
严重脓毒症和脓毒性休克是重症医学面临的重要临床问 题，随着人口的老龄化、肿瘤发病率上升及侵入性医疗 手段的增加，脓毒症的发病率在不断上升。
每年全球新增数百万脓毒症患者，其中超过1/4 的患者死亡。每天新发病例有2000例，每小时 约有25人死于严重脓毒血症；
脓毒症已成为美国第10位致死原因，每年脓毒症 患者花费有140亿美元。
二、治疗--液体复苏
• 碳酸氢钠
• 对低灌注导致的高乳酸血症患者，当pH值≥7.15时， 不建议使用碳酸氢盐来改善血流动力学状态或减少血 管活性药物的使用(2B)