1 定义及相关概念 ：1991年美国胸科医师学会(ACCP)和危重病学会(SCCM)联席会上对
脓毒症的本质作了阐述，并对脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克（感染性休克）和全身炎症反应作出明确定义[3]。
• 脓毒症（sepsis）是由感染引起的SIRS。临床上有许多病例具有脓毒症的临床表现， 但血培养为阴性，也属于脓毒症的范畴。
炎症指标
白细胞增多(WBC计数>12×109/Ｌ)， 白细胞减少(WBC<4×109/Ｌ)， 白细胞计数正常，但幼稚细胞>10%， 血浆CRP水平>正常2SD； 血浆PCT水平>正常2SD。
血流动力学指标
• 低血压(收缩压<90mmHg，或平均动脉压<70 mmHg， • 或成年人收缩压下降超过40mmHg，或血压低 于年龄正常值2SD)； • SvO2>70%； • 心脏指数>3.5Ｌ/min· ｍ2。
血清降钙素原(procalcitonin，PCT) [5]
• 正常健康人PCT <0.1 ng/ml。 • 严重感染（细菌、寄生虫、真菌）出现全身症 状时PCT可以升高>100 ng/ml。 • 给健康志愿者注射内毒素后，血PCT在3～4h 内开始增高，6h达高峰平台，持续升高至少 24h，半衰期为25~30h。 • 随病情缓解而下降。
新蝶呤（neopterin） [6]。
• 由人单核/巨噬细胞系统受INF 刺激后产生，检 测体液新蝶呤浓度可反映人体患病时细胞免疫 的活性，其浓度升高高度提示免疫并发症。 • 癌症患者新蝶呤浓度的升高与病程发展相平行， 高浓度者常病程凶险，生存期短。 • 感染患者新蝶呤浓度与感染的严重程度有关。 • 可用于判断脓毒症患者出现脓毒性休克、多器 官功能衰竭和死亡的危险性。
定义及相关概念
原有概念
• 菌血症（bacteremia） ：是指少量病原菌侵入血液循环，不 繁殖或很少繁殖，迅即被机体防御系统清除，不引起或仅引起 轻微全身炎症反应者。 • 毒血症（toxemia） ：是指大量毒素或毒性物质进入血液循环 并引起全身剧烈反应者；毒素或毒性物质可来自病原菌，也可 来自严重损伤或感染后组织破坏分解的产物；如系感染所致， 则病原菌留居局部病灶并不侵入血液循环。 • 败血症（septicemia） ：是指病菌侵入血液循环，持续存在， 迅速繁殖并产生大量毒素，引起全身严重症状者。 • 脓血症：局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染血栓，间歇 地进入血液循环，并在身体各处的组织或器官内，发生转移性 脓肿者。
脓毒症的诊断与治疗
广东省人民医院呼吸内科 陈正贤
概 述
• 脓毒症(Sepsis)是危重患者最主要的死因之一。多器官衰竭(multiorgan dysfunction syndrome MODS / multiple organ failure MOF)是脓毒症死 亡的主要原因。 • 2000多年前Hippocrates：提出了脓毒症的概念，当时它表示由组织破溃 引起全身疾病、恶臭而最终死亡的这一过程。发现微生物是感染性疾病的 病因后，脓毒血症则又作为严重微生物感染的同义词，而败血症则是指血 循环中培养出细菌。 • 上世纪90年代初：发现脓毒症的发生和发展并不一定依赖于细菌和细菌毒 素，真正启动脓毒症的是大量参与炎症反应的炎症介质，于是将其明确定 义为：感染所致的全身炎症反应(systemic inflammatory response syndrome SIRS)，而临床上不一定存在阳性血培养和局部感染灶。 • 近年来严重的脓毒症、脓毒性休克的死亡率仍高达30％～50％，特别是真 菌菌血症病死率高达50%[1]。
2 脓毒症的临床判断
2.1 原发病与诱因：脓毒症是ICU危重病患者最常见的疾病,在其发 生之前都有较重的原发病和诱因,如感染、炎症、窒息、中毒、低 氧血症、低灌注和再灌注损伤等。 2.2 临床表现：由于SIRS定义过泛，国内外学者认为除体温、心率、 呼吸和白细胞的变化外，还应具备低灌注、高代谢及及启动凝血 功能异常的临床表现和诊断指标，至少包括以下6项中的2项，即： ①低氧血症PaO2/FiO2 mmHg <300；②少尿(尿量<0.5ml/kg· h， 持续24h；③高乳酸血症(>1 mmol/Ｌ)；④血小板计数<100×109/ Ｌ及凝血酶原时间延长>正常2s以上；⑤空腹血糖>6.4mmol/L； ⑥急性神志改变如兴奋、烦躁不安和嗜睡。
未能阐明脓毒症时病人的感染状况，给健康志愿者注入大剂量内 毒素后可以发生SIRS，但它也可以发生在运动、应激的情况下。
修订意见2001年12月五个学术机构(SCCM / ESICM / ACCP / ATS / SIS)在华盛顿举行的国际会议
上制定的脓毒症（感染引起的SIRS）诊断标准偏重于用作床边诊断[4]：已证实或怀疑感染，加上以下临床表现
• 《巴塞罗那宣言》：2002年10月，欧洲危重病协会(ESICM)、重症监护医 学协会(SCCM)和国际脓毒症论坛提出，以期提高人们对脓毒症的重视,提 高治愈率，争取在今后5年内将脓毒症的病死率降低25%[2]。
发病机制
• 脓毒症的发病机制：非常复杂，不仅包括对患者的免疫状况， 而且包括影响最终结果的各种细菌因子可能的协同拮抗作用。 SIRS的实质是机体过多释放炎症引发的介质病———瀑布效应， 也是机体对各种刺激失控的反应。 • 引起脓毒症的病原体：以革兰阴性杆菌及其所产生的内毒素为 主，也可由革兰氏阳性细菌所产生的外毒素，如葡萄球菌肠毒 素、链球菌致热外毒素等引起。感染因素除外源性感染外，还 包括咽部和肠道细菌移位引起的内源性感染，微生物分子信号 或毒素的全身播散也可导致发病。
• 采血部位以外周静脉为宜，每个接种瓶内的血量不少于10mL。如怀疑厌氧菌、 真菌感染，同时作厌氧菌、真菌培养。尽量不从留置导管采血以避免污染，如 怀疑导管引起感染或休克病人无法从外周静脉采血可例外。 • 对于急性发作且已知感染病灶者，应收集适当的病灶处标本如痰液、尿液、脓 液、胸腔积液、皮肤病灶切片及深静脉导管等送检，这样可增加检测阳性率。 培养前先做涂片找细菌。血培养一般在72ｈ内有阳性结果，而脓毒症休克患者 的血培养只有50%～60%阳性。 • 虽然炎症级联反应在严重脓毒症的发病过程中是密不可分的，但炎症介质如Ｃ 反应蛋白、降钙素原、细胞因子(如白介素-6、白介素-8)都不能作为脓毒症的特 异性标记物。
器官功能障碍的指标
• 动脉血低氧(PaO2/FiO2<300mmHg)， • 少尿(尿量<0.5ml/kg· h或2ｈ少于45ml)，肌酐增 加>0.5mg/dL， • 凝血异常(国际标准化比值INR>1.5或aPTT>60 ｓ)， • 肠梗阻(肠鸣音缺如)， • 凝血物质减少(血小板计数<100×109/Ｌ)， • 高胆红素血症(血浆总胆红素>70mmol/Ｌ)。
目前可供选择的实验室指标
• IL-6、IL-1β、TNF、可溶性CD14、巨噬细胞炎性蛋白 -1α(MIP-1α)、Ｃ反应蛋白(CRP)和细胞外磷脂酶A2等。 • 细胞因子半衰期很短，由于体液浓度的可靠性不高,很 难用于实验室诊断。细胞因子血清游离受体如游离IL －2受体或游离TNF受体（sTNFRs）是较好的免疫系 统指标，可用于诊断。 • 血清降钙素原(procalcitonin，PCT)。 • 新蝶呤（neopterin）
组织灌注
• 高乳酸血症(>1 mmol/Ｌ)， • 毛细血管再灌注不足或皮肤花斑
修订意见
• 会议希望借鉴肿瘤的ＴＮＭ分级，根据4方面,提供了一个概念性 的分级标准，即PIRO。 • 易患因素(predisposition)：包括有否其他疾病，尤其是肿瘤或心 血管疾患，年龄、性别，以及基因表型(例如TNF-α、IL-10等位基 因)对病人危重度及预后的影响)。 • 侵袭性感染(insultinfection)：需要对感染的部位、微生物的种类 以及感染的严重程度进行评估。 • 机体反应(response)：机体炎症反应，包括症状、体征和分子标 记如PCT、IL-6等 • 器官功能障碍(organdysfunction)类似于肿瘤的转移，用于评估 疾病的程度。 • 该分级标准的建立将需要大量的国际合作和努力，加入实验室 指标以提高SIRS标准的特异性
一般生命体征
炎症指标 血流动力学指标 器官功能障碍的指标 组织灌注
一般生命体征
发热(深部体温>38.3℃)或体温不升(深部体温 <36℃)； 心率>90次/分或>年龄正常值2SD； 呼吸急促，意识状态改变； 显著水肿或液体正平衡(>20ml/kg· d); 无糖尿病史而出现高血糖(血糖7.7mmol/Ｌ)。
3.1早期目标治疗[7]：
• 在严重脓毒症和脓毒性休克时,常表现为血容量不足、外周血管 扩张、心肌抑制和高代谢状态。适当的早期治疗能提高患者的生 存机会。 • 液体复苏[8]：液体复苏对于抗休克治疗非常重要，其目的在于 维持静脉血容量，保持组织的有效灌注，恢复和维持组织供氧 和需氧的平衡。充足的血容量可显著增加脓毒性休克患者的心 输出量和组织氧供[9]。一旦临床诊断脓毒症或脓毒症诱发的组 织低灌注，应尽快进行液体复苏。 • Rivers[10]等经随机对照研究发现严重脓毒症和脓毒性休克的病 人中，早期目标治疗组的死亡率为30.5％，标准治疗组的死亡 率为46.5％，早期目标治疗组在第一个6h内接受更多的补液 （5 vs 3.5L，P<0.001）和更多的红细胞输注(64％ vs 18.5%， P<0.001)。
3 脓பைடு நூலகம்症的治疗
• • • • • • • • • • • 3.1早期目标治疗 3.2 血管收缩药物的应用 3.3 抗生素的应用 3.4 控制感染源 3.5关于肾上腺皮质激素问题 3.6机械通气策略 3.7重组人活化蛋白Ｃ的应用 3.8血制品的应用 3.9脓毒症的辅助治疗 3.10其他支持治疗 3.11脓毒症抗细胞因子和抗炎治疗的进展和缺陷