·论　著·文章编号:1009-4237(2010)05-0408-03“漏斗技术”在胸腰椎椎弓根钉内固定中的应用刘好源,龚　灏,简国坚,林金堆,陈峰嵘,徐天睿,黄建明,王　俊【摘要】　目的　探讨“漏斗技术”置入胸腰椎椎弓根螺钉的准确性并探讨其置钉方法。

方法　69例胸椎或腰椎骨折、15例腰椎滑脱患者采用漏斗技术置入胸腰椎椎弓根螺钉,术中根据第12肋骨、骶骨或骨折的横突等标志确定椎体次序,记录置入操作中和术后并发症,其中34例术后行C T 断层扫描检查判断螺钉的位置,记录穿透骨皮质螺钉的数目和距离。

结果　采用“漏斗技术”置入胸椎及腰椎椎弓螺钉338枚,1例术中即发现椎体次序定位错误。

所有病例术后X 线片观察椎弓根螺钉位置良好,C T 观察136枚螺钉有5枚穿透椎体前骨皮质,无一枚穿透椎弓根内侧壁;术中和术后未出现神经、血管和脑脊液漏等并发症。

结论椎弓根漏斗技术植入螺钉的方法是可靠、可行的。

【关键词】胸腰椎骨折;椎弓根螺钉;内固定【中图分类号】R 683.2 【文献标识码】AC l i n i c a l a p p l i c a t i o no f p e d i c l e s c r e wi m p l a n t a t i o ni nt h o r a c i ca n dl u mb a r s p i n e u s i n g f u n n e l t ec h n i q u eL I UH a o -y u a n ,G O N GH a o ,J I A NG u o -J i a n ,L I NJ i n -d u i ,C H E NF e n g -r o n g ,X UT i a n -r u i ,H U A N GJ i a n -m i n g ,W A N GJ u n(D e p a r t m e n t o f O r t h o p a e d i c s ,T h e 174t hH o s p i t a l o f P L A ,X i a m e n 361003,C h i n a )【A b s t r a c t 】　O b j e c t i v e T oe v a l u a t et h e a c c u r a c y a n dm e t h o do f p e d i c l es c r e wi m p l a n t a t i o ni nt h et h o r a c i c a n dl u m b a r s p i n e b y f u n n e l t e c h n i q u e .Me t h o d s At o t a l o f 84p a t i e n t s w e r e s u b j e c t e d t o t h o r a c i c a n d l u m b a r p e d -i c l es c r e wf i x a t i o n .T h e s p i n a l s e g m e n t s w e r e i d e n t i f i e dw i t h t h e m a r k s o f 12t hr i b ,s a c r u ma n dt r a n a v e r s e p r o c e s s .T h e i r p e r i o p e r a t i v e c o m p l i c a t i o n s w e r e r e v i e w e d .T h e a c c u r a c yo f s c r e wp l a c e m e n t w a s e v a l u a t e dw i t hXr a yi na l l c a s e s a n d C Ti n 34c a s e s o f t h e g r o u p .R e s u l t s At o t a l o f 338t h o r a c i c a n d l u m b a r p e d i c l e s c r e w s w e r e p l a c e d b y f u n n e l t e c h n i q u e .O n e c a s e w a s c o m p l i c a t e d w i t hw r o n g l o c a t i o n o f s e g m e n t .T h i r t y -f o u r p a t i e n t s w e r e s c a n n e d w i t h c o m p u t e dt o m o g r a p h yt o d e t e r m i n e t h e s c r e w 's p o s i t i o n ,i n w h i c h 5s c r e w s p e n e t r a t e d t h e c o r t i c a l w a l l .N o n e u r o v a s -c u l a r o r c e r e b r o s p i n a l f l u i d l e a k a g e w a s f o u n d .C o n c l u s i o n T h em e t h o do f p e d i c l e s c r e wi m p l a n t a t i o nb yf u n n e l t e c h n i q u e i s s c i e n t i f i c a n df e a s i b l e .【K e yw o r d s 】t h o r a c o l u m b a r f r a c t u r e ;p e d i c l e s c r e w ;i n t e r n a l f i x a t i o n作者单位:362003福建厦门,解放军第一七四医院骨科 椎弓根钉内固定技术的优点是通过椎弓根将螺钉拧入椎体中,起到锚定作用,以其创伤小、安全简便、复位满意、固定坚强等优点,广泛用于治疗脊柱肿瘤、炎症、创伤、退行性病变、矫形等各种疾患。

在目前的胸腰椎椎弓根钉内固定手术中,影像引导的导航技术由于其操作繁琐、价格昂贵,使其应用受到限制,传统的手术技巧还在广泛应用,是目前最常用的后路脊柱固定方法。

随着治疗病例的增多,各种手术并发症逐渐显露出来,椎弓根位置不当是造成这些并发症的主要原因,螺钉能否准确地通过椎弓根到达椎体是手术成败的关键[1]。

我院2008年9月对所有胸椎、腰椎弓根均采用“漏斗技术”植入椎弓根钉螺钉,通过患者并发症和C T 断层扫描评价这种方法的准确性和安全性。

临床资料1　一般资料本组84例,男性45例,女性39例;年龄19～60岁,平均39.2岁。

其中T 6合并T 8椎体骨折1例,T 12椎体骨折23例,T 12并L 3椎体骨折1例,L 1椎体骨折35例,L 2椎体骨折7例,L 1、2椎体骨折1例,L 2、3椎体骨折1例,腰椎滑脱15例,共置入338枚螺钉。

2　手术方法全身麻醉下,患者取俯卧位,胸部及两髂嵴垫软枕,根据骨折部位调整手术床的伸屈度。

行传统手术方式,显露椎板、关节突、副突、横突,除T 6合并T 8椎体骨折1例C 型臂X 线机术前定位外,均利用第12肋、骶骨或骨折的横突等骨性标志确定椎体次序。

在拟植入椎弓根螺钉的椎体上确定进针点的位置,胸椎关节突表面外缘的纵线与肋横突中上1/3横线的交点为进钉点,通常T1-4为横突根部的中上, T5-9为横突根部与椎板交界处,T10-12大多位于横突根部中点;腰椎的进钉点可以在上关节的基底部咬除一部分骨质,显露椎弓根的髓腔部分,人字嵴是椎弓根钉的定位点。

确定进钉点后,不用开口器,用咬骨钳咬除进针点直经约0.5c m骨皮质,再用刮匙刮除局部松质骨,使椎弓根入口呈现漏斗状,通过漏斗可窥见横突前方及椎弓根外侧壁的皮质,再用圆头椎弓根探子沿横突前方皮质向椎弓根外壁过渡,并逐渐进入椎弓根,旋入过程中不需旋加过多的压力,仅凭借手指的力量左右旋转将椎弓根探子缓慢向前推进。

用直径2m m的圆头测探器探查孔道四周,确定孔道四周为骨性结构;同时测量椎弓根孔道的长度,以指力插入后遇到阻力为止,选择比孔道短5m m的螺钉。

在不攻丝的情况下按照探子方向缓慢旋入螺钉,安装纵向连接杆撑开椎间隙进行骨折椎体复位或提拉复位滑脱椎体。

所有患者均施行了固定节段的植骨融合,切除融合区内关节突软骨,去除椎板表面皮质骨,并将椎体皮质鱼鳞状回植;植骨材料选择自体骨加异体骨(北京鑫康辰医学科技发展有限公司提供)。

3　术后治疗术后48小时拔除引流管,应用抗生素3～5天。

术后次日摄X线片,部分患者C T扫描评价骨折复位及椎弓根螺钉情况;术后7天行腰背肌功能锻练,戴腰背支具下床活动;术后3个月复查X线片,根据骨折恢复及植骨融合情况去除腰背支具,定期复查。

4　评价方法记录所有患者和术后出现的血管、神经、内脏损伤等并发症,行X线检查、C T断层扫描,评价螺钉在椎弓根内的位置,记录所有椎弓根内侧壁、外侧壁和椎体前缘穿透的螺钉数目,并测量穿透距离。

将螺钉穿透距离分为3级[2]:Ⅰ级<2m m,Ⅱ级<2～4m m,Ⅲ缘>4m m。

结　果84例手术均获成功,平均手术时间50分钟(40～65分钟),平均出血量120m l(80～200m l)。

所有患者术中和术后均未出现神经、血管和内脏损伤等并发症。

术后进行X线片检查、C T断层扫描。

共置钉338枚螺钉,T52枚,T72枚,T92枚,T1148枚, T1272枚,L162枚,L270枚,L316枚,L416枚,L530枚,S118枚,术后X线片显示放置良好(图1);C T 观察136枚螺钉有5枚穿透椎体前骨皮质,穿透距离<4m m(图2);无一枚穿透椎弓根内侧壁。

a.术前X线片示T12L3椎体爆裂性骨折;b.术后椎弓根螺钉位置正确图1　患者男性,19岁,因摔伤致T12L3椎体爆裂性骨折 2a 2b图2a　患者女性,44岁,椎弓根螺钉位置正确图2b　患者男性,52岁,螺钉穿透椎体前壁讨　论在目前的胸腰椎椎弓根钉内固定手术中,影像引导的导航技术由于其操作繁琐、价格昂贵,使其应用受到限制,传统的手术技巧还在广泛应用,椎弓根钉内固定技术的优点是通过椎弓根将螺钉拧入椎体中,起到锚定作用。

椎弓根是椎体的“力核”,具有最强的固定点,强大的把持力,以及三维控制作用,通过短节段内固定装置上的椎弓根钉与纵向连接杆之间的撑开、加压等作用力,提供三维矫正和坚强的内固定,恢复脊柱的正常排列,同时最大程度地保留脊柱的活动节段,提高了固定的稳定性,减少融合节段[3]。