肺念珠菌病的诊断困难
区分呼吸道念珠菌感染和定植困难
上气道念珠菌定植常见，气道分泌物（痰和BALF）培养阳性不能作为侵 袭性感染的证据 36例确诊肺念珠菌病的患者，生前痰和BALF培养阳性率为83%，而同期 没有念珠菌感染病理证据的对照组，痰培养阳性率也高达46%（p=0.08）
EORTC/MSG定义： 痰和BALF中丝状真菌和隐球菌镜检和培养阳性作为感染的微生物学证据， 而念珠菌培养阳性（无论3次还是更多）只是定植
怀疑念珠菌肺炎的患者在呼吸道标本检测的同时应做 血液真菌培养，如血培养分离出念珠菌，且与呼吸道 分泌物培养结果相一致，有助于念珠菌血症继发肺念 珠菌病或肺炎合并念珠菌血症的诊断。
内容提要
如何看待呼吸道分泌物检出的念珠菌？ 如何看待泌尿道检出的念珠菌？ 如何看待腹腔标本检出的念珠菌？
“尿液检测念珠菌阳性”一定是念珠菌定植么？ 不一定
Multiple instrumentation
+1
Steroids>500mg during previous 15
+1
days
High risk: >12 points: treat individualised
Intermediate risk: 8-12 points: individual decision
TPN
获益 2.48 1.16–5.31
SCORE 1 1
1
严重的脓毒血症 7.68 4.14–
2
14.22
Leon et al. Crit Care Med 2006;34:730–737
分析危险因素的临床途径
▪ 真菌寄植指数：寄植阳性的部位越多，发生侵 袭性感染的风险越高
▪ 寄植与其他风险因素相结合：住院是手术， TPN，和脓毒症
尿液检测念珠菌阳性与念珠菌菌尿症
尿培养念珠菌阳性
检验学
污染
定植
关键问题：持续培养是否阳性？ 其它部位培养是否阳性？
尿路感染
念珠菌血症早期症候
念珠菌菌尿症
14% 12% 10%
8% 6% 4% 2% 0%
P=0.02
13.2%
2.8%
尿道
P=0.04
8.0%
1.2%
肺部
念珠菌定植 无念珠菌定植
8.4% P=0.01
0.0%
直肠
S.S. Magill et al. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 55 (2006) 293– 301
BAL临床应用的局限
BAL的禁忌证如下：①严重的心、肺功能损害者；②新近发生急性心肌梗死 患者；③新近发生大咳血者；④活动性肺结核未经治疗者等 操作复杂：要严格遵循无菌操作原则
在急性感染期甚至有可能导致感染播散
念珠菌定植可进展为侵袭性念珠菌病
进展为IC的百分比
ICU念珠菌定植患者进展侵袭性念珠菌病的百 分比显著高于非念珠菌定植患者
多次送检阳性： 可作为肺念珠菌病疑似诊断的依据
• 2010中国念珠菌病诊断与治疗专家共识
➢ 合格的痰或支气管分泌物标本2次显微镜检酵母假菌丝或菌丝阳性，以及真菌培养有念 珠菌生长，且2次培养为同一菌种可作为肺念珠菌病疑似诊断的依据
➢ 痰液、支气管肺泡灌洗液的直接检查(细胞学、直接镜检或培养)是IFI诊断的微生物学 标准之一
BALF能获取肺泡表面衬液 一份合格的BALF含非病原性菌很少 BAL检查在下呼吸道感染的检查中占有重要的地位
常见的两种情况
• 肺部念珠菌感染：临床主要症状及危害主要由念珠菌感染引起 • 混合感染：检出多种菌，肺部细菌真菌甚至结核混合感染
支气管肺泡灌洗较常用于ICU病房的重症患者、经抗生素治疗未获改善的患者、 机械通气肺部感染的患者、疑似肺部真菌或支气管结核患者
如何看待 念珠菌定植与感染的关系？
2020/3/3
定植部位真菌感染的诊断：困难较大，难以区分污染、定植和感染
呼吸系统
口咽部、鼻咽部为念珠 菌定植部位，痰培养出 现念珠菌同样不能确诊
泌尿系统
前尿道为念珠菌定植 部位，获取合格的深 部组织标本要求较高
痰液检测 支气管肺泡灌洗液检测
尿液检测
腹腔感染
胃肠道为念珠菌定植部 位，由穿孔或胰腺炎合 并的腹腔感染往往难以 区分定植和感染
+1
Parenteral nutrition
+1
Broad-spectrum antibiotics for >7days +1 Major abdominal surgery or pancreatitis +1
Haemodialysis/continutious
+1
haemodiafiltration
时间要求
• 清晨的痰含菌量最多，是最佳采集时间 • 在抗生素应用前采集痰标本 • 标本采集后1～2h内必须立即进行实验室处理 • 如果无痰可用3％～5％NaCl 5ml雾吸约5min导痰，也可用物理疗法、体位引流、
鼻导管抽吸等法取痰 • 不建议24h内多次采集，除非痰液外观性状出现改变 一份合格的痰标本应该是痰涂片镜检每低倍视野<10个鳞状上皮细胞，>25个多核白细
Clinical status
+3
Asymptomatic
-1
+2
Sepsis
+ 1
+1
Severe sepsis
+
0
4
Septic shock
+
6
Clinical improvement following catheter
-1
+1
remove
7-15days
0
<7 days
-1
APACHE II >15
高危因素： 定植指数 血清标志物： G试验 痰涂片镜检估
如果患者存在明显的高危因素，有肺部感染的临床表 现又不能用其他病原菌感染解释，血清真菌感染标志 物（如G试验）阳性，此时痰培养念珠菌为唯一病原 体且为反复培养阳性或为纯培养，可以作为针对念珠 菌诊断性或经验性治疗的依据，至少提醒临床医生应 提高警惕，特别是除肺外还有其他部位也分离到念珠 菌时。
感染
临床真菌感染已经较为常见，一些临床医师认为“痰培 养念珠菌阳性”一定是定植菌的观念是不全面的
多次送检的意义
怎么样才算是一份合格的痰标本？
咳痰标本的采集方法
• 医师或护士直视下采集标本，如有必要，可用吸痰器采集 • 病人先用无菌生理盐水漱口，去除表面的菌群， • 教育病人深咳，收集从下呼吸道咳出的痰液
➢ 长期应用广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂的患者; ➢ 接受化疗、放疗患者出现肺部感染时; ➢ 原有肺部细菌感染经足量抗生素治疗无效，病情持续恶化或好转后又恶化者; ➢ 胸片、CT检查肺部出现新的病变或两中下肺野呈弥漫性斑片影或圆形块状影，不
能用细菌性、病毒性肺炎解释者
• 如果此时BALF检测念珠菌阳性，就要考虑应用抗真菌药物进行治疗
另外，多次送检药敏试验也可为临床抗真菌治疗药物的选择提供帮助
“支气管肺泡灌洗液(BALF)检测念珠菌阳性” 一定是念珠菌感染么？
很有可能
合格的BALF含非病原性菌很少
标本不合格(即污染)
BALF可能会受到上呼吸道分泌物的污染 采用远端带气囊的保护性导管可避免标本采集环节的污染
感染
临床上，严格无菌操作可很大程度上避免这种污染
▪ 无寄植指数但有下列情况： 住 ICU≥ 4 天， CVC，糖尿病，新近血液透析，TPN，和广谱 抗生素应用
Pittet D. Ann Surg. 1994;220:751-758. Paphitou NI. Med Mycol. 2005;43:235-243
ICU病人的寄植状况
▪ ICU病人寄植的发生率很高（50% to 70% or
腹水检测
• 侵袭性念珠菌感染的诊断既不能完全依赖于微生物学证据 的获得，又不能脱离实验室菌株的培养与药敏结果的提示
结果判读的最重要前提：标本合格
内容提要
如何看待呼吸道分泌物检出的念珠菌？ 如何看待泌尿道检出的念珠菌？ 如何看待腹腔标本检出的念珠菌？
4
“痰液检测念珠菌阳性”一定是念珠菌定植么？ 不一定
痰标本镜检与培养结果阳性的可能
标本不合格(即污染)
痰标本采集本身就存在诸多可能被污染的情况 痰标本在运送或保存或接种等过程中易受到污染
临床上，这种情况往往易被忽略且不易避免
定植
念珠菌广泛定植于口咽部，鼻咽部 无论是痰液还是支气管分泌物检测阳性，多为定植菌
镜检直接观察念珠菌有无假菌丝或菌丝可以为定植还是感染提供一些线索
手术病人念珠菌定植的预计价值
定植参数 敏感 性%
定植≥2部位 100
定植＞2部位 73
定植≥3部位 45
定植指数
100
校正定植指数 100
特异 性%
22 56 72 69 100
阴性预 阳性预 计值% 计值%
100
44
77
50
68
50
100
66
100
100
如何理解痰培养的价值？
痰培养念珠菌阳性的价值有限 痰培养分离到念珠菌，要结合临床
more），而感染率相对较低，所以寄植的预 计价值有限 ▪ 然而，但当寄植伴有不明原因的发热、白细胞 减少、和低血压时 可能提示存在侵袭性念 珠菌病
Ostrosky-Zeichner L. Crit Care Med. 2006;34:857-863 Eggimann P. Lancet Infect Dis. 2003;3:685-702