Light提出新的鉴别标准： 1、胸水中蛋白 血清中蛋白 2、胸水中LDH
＞0.5
血清中LDH
＞0.6
3、胸水中LDH水平＞血清正常值高限的2/3 此外，诊断渗出液的指标还有 胸腔积液胆固醇浓度＞1.56mmol/L, 胸腔积液/血清胆红素比例＞0.6， 血清-胸腔积液白蛋白梯度＜12g/L.
漏出液的病因
其他：胸水淀粉酶
胸积液淀粉酶升高标准 > 血清正常值上限 胸水/血清比值 > 1.0 胰腺疾病 机制1.胰酶与膈肌的直接接触 2.腹水经淋巴管或膈肌进入胸腔 3.胰腺假性囊肿和胸腔的瘘管 4.液体从后腹膜进入纵膈
• 急性胰腺炎 早期正常；随时间升高；胸痛、呼吸困难和胸水可作为 第一线索 • 慢性胰腺炎 胸水和血清均升高；胰腺假性囊肿与胸腔有瘘管者，病 人无腹部症状，胸水淀粉酶可建立诊断 • 食管破裂 唾液型淀粉酶升高，破裂后2小时内升高
八、酶 胸液乳酸脱氢酶（LDH）含量增高，大于200U/L，且胸液
LDH/血清LDH比值大于0.6时，提示为渗出液。LDH>500U/L常提示
为恶性肿瘤或胸液已并发细菌感染。 腺苷脱氨酶（ADA）在淋巴细胞内含量较高。结核性胸膜炎时，
因细胞免疫受刺激，淋巴细胞明显增多，故胸液中ADA可高于
100U/L（一般不超过45U/L）。其诊断结核性胸膜炎的敏感度较高。 九、免疫学检查 结核性与恶性胸腔积液时，T淋巴细胞增高，尤 以结核性胸膜炎为显著可高达且以T4（CD4+）为主。系统性红斑 狼疮及类风湿关节炎引起的胸腔积液中补体C3、C4成分降低，且免 疫复合物的含量增高。 十、肿瘤标志物 若胸水CEA＞20μg/L或胸水/血清CEA ＞1，常提 示为恶性胸水，其敏感性为40%-60%，特异性为70%-88%。 胸腔积液量0.3~0.5L时，X线仅见肋隔角变钝；更多的积液显示有向 外侧、向上的弧形上缘的积液影。
淋巴细胞为主：结核或肿瘤
嗜酸性粒细胞：寄生虫感染或结缔组织病
红细胞超过100×109/L：创伤、肿瘤、肺梗死
三、pH 结核性胸液pH常<7.30；pH<7.00者仅见于脓胸以及食管破 裂所致胸腔积液。急性胰腺炎所致胸液的pH＞7.30 ； 四、病原体 胸液涂片查找细菌及培养，有助于病原诊断。 五、蛋白质 渗出液的蛋白含量较高，胸液/血清比值大于0.5。蛋白 以白蛋白为主。 六、类脂 乳糜胸时其胸液中中性脂肪、甘油三酯含量较高
二、细胞 漏出液细胞数常少于100×106/L，以淋巴细
胞与间皮细胞为主。渗出液的白细胞常超过
500×106/L。脓胸时白细胞多达10000×106/L 以上。
恶性胸液中约有40%-90%可查到恶性肿瘤细胞，反复
多次检查可提高检出率。非结核性胸液中间皮细胞超 过5%，结核性胸液中常低于5%。
中性粒细胞增多：急性炎症
老年胸膜炎的临床特征（供参考）
（1）癌性多为后期胸痛，结核则早期胸痛较多 （2）癌性胸膜炎多数不发热，病初发热者多为TB
（3）胸水伴有肺外表现者多为癌性
（4）伴肺不张、肺门或肺内肿块多为癌性，伴TB灶 多为TB性 （5）血性胸水多为癌性 （6）抗痨后胸水增多为癌性 （7）胸水细胞学、PCR检查有助于诊断
含量30g/L时，胸液比重约为1.018.。漏出液蛋白含量较低（ <30g/L ）
（>4.52mmol/L）呈乳状混浊，苏丹Ⅲ染成红色，但胆固醇含量不
高，可见于胸导管破裂时。 七、葡萄糖 正常人胸液中葡萄糖含量与血中葡萄糖含量相近，漏
出与大多数渗出液的葡萄糖含量正常；而结核、恶性、类风湿关节
炎性及化脓性胸腔积肥液中葡萄糖含量可＜3.3mmol/L。
第二部分： 第一节实验室检查大体内容
胸腔积液检查内容1
• 颜色：黄色（深/浅）血性 乳糜性 脓性 气味：腐臭味、氨味 透明度 • 细胞总数 细胞分类 淋巴细胞 中性粒细胞 嗜酸细胞
胸腔积液检查内容2
积液颜色 淡黄 红（血性） 白（乳样） 棕 黑 黄绿 脓性 提示诊断 漏出液、某些渗出液 肿瘤、外伤或肺栓塞、结核 乳糜胸或胆固醇积液 慢性血胸和阿米巴肝脓肿 曲菌病 类风湿性胸膜炎 脓胸
胸腔积液检查3：生化
• • • • 胸水蛋白质 胸水腺苷酸脱氨酶（ADA） 胸水淀粉酶 乳糜定性 胸水LDH 胸水胆固醇，胆红素 胸水葡萄糖检查
胸腔积液检查4：免疫和病理
• 胸水肿瘤标志物（CEA、 CA125、 CA199） • 胸水类风湿因子（RF） 胸水免疫分型 • 胸水找脱落细胞/细胞蜡块分析 SLE：狼疮细胞
1 胸水/血清蛋白>0.5 2 胸水/血清LDH>0.6 3 胸水LDH>2/3血清LDH (or >200IU/L)
诊断性胸腔穿刺 测胸水蛋白及LDH
否：漏出液
符合1条及以上：渗出液
治疗：心衰、肝硬化、肾病等
《哈里森内科学》第15版p1864
进一步检查
胸腔积液的诊断程序
渗出液
测胸水淀粉酶、Glu 、细胞 学、细胞分类、培养、染色 检查、结核标志物检查
总的来说
1、漏出液的常见病因是充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合征、 低蛋白血症、腹膜透析等。 2、在我国渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎。 （多见于青壮年胸痛：积液多后减轻或消失，但出现气急；结核中 毒症状；胸水检查：淋巴细胞为主，间皮细胞<5％，蛋白质多 >40g/L，ADA及γ干扰素增高，沉渣找结核杆菌或培养阳性（20 ％）；胸膜活检阳性（60－80％）；PPD皮试强阳性） 3、类肺炎性胸腔积液系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起 的胸腔积液，如积液呈脓性则称脓胸。 （先有炎症症状、体征后有胸腔积液。特征：积液量不多，呈草黄 色或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低。 脓胸：脓性、粘稠，可有CEA升高；涂片革兰染色找到细菌或脓液 培养细菌阳性。） 4、恶性肿瘤侵犯胸膜引起恶性胸腔积液。 特点：以45岁以上中老年人多见；胸痛、血痰、消瘦症状；胸水血 性、量大、增长迅速，CEA>20ug/L,LDH>500U/L；胸水脱落细胞 检查、胸膜活检、胸部影像学、纤维支气管镜、胸腔镜检查。
其他：胸水血细胞
红细胞 • 血性胸腔积液 （HCT＜1%，无意义） • RBC大于100*10E9/L 创伤 肺栓塞 • （HCT＞50%外周血）血胸
淋巴细胞 1大于50% 2淋巴瘤 3其他恶性肿瘤 4慢性感染：结核、真菌 5结节病 嗜酸性粒细胞 ＞10% 胸膜腔内积气 胸膜腔内积血 药物诱发的胸腔积液(丹曲林、溴隐亭等） 恶性肿瘤 寄生虫（肺吸虫等）
恶性胸液与TB性胸液治疗的临床鉴别要点 (供参考)
恶性
40岁以上 胸痛特点 83.3% 呈持续性，随胸液 增多而加剧 胸痛时发热 血性胸水 胸水量 结核菌素 少见 65.8% 大中量占74.8% 3.8%
结核性
38% 起病时有胸痛， 随胸液增多而减轻 多见 9% 中小量占91.2% 49.3%
试验阳性
胸 腔 积 液
第一部分：胸水产生的原理
正常人胸腔内有3~15ml液体，正常人每24小时 有500~1000ml的液体自毛细血管的静脉端再吸收，其 余的液体由淋巴系统回收至血液，滤过与吸收处于动 态平衡。
任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，
即产生胸腔积液（pleural effusion,简称胸水）
漏出液 • 充血性心力衰竭 • 肝硬化 • 肾病综合征 • 腹透 • 低白蛋白血症 • 尿胸 • 肺不张 • 缩窄性心包炎 • 上腔静脉阻塞 评 论 利尿可致假性渗出液 往往同时有腹水 双侧积液 腹透后48小时内发生 应有全身水肿* 同侧阻塞性尿路病 胸腔内负压增加 双侧积液 急性高静脉压
*卧位患者注意身体低垂部位
第三部分：胸腔积液病因诊断程序
• 根据病史特点和体检体征判断 • 胸穿抽液：首先判断渗出液和漏出液
如果为漏出液，胸水无需进一步检查；病因主 要是静水压增高和低蛋白血症，常见于心衰、 肝硬化、肾病综合征等 如果为渗出液：需要进一步检查胸水明确原因
胸腔积液的诊断程序
胸腔积液 查体、胸片、CT、B超等
其他：胸水葡萄糖
• 葡萄糖降低定义
–< 60 mg/dl(3.33mmol/L)； 积液/血清 < 0.5
• 类肺炎性胸积液明显降低 –降低越多患复杂性胸积液可能性越大 –< 40 mg/dl，肋间插管引流指征 • 类风湿性疾病 42% < 10 mg/dl，78% < 30 mg/dl极端0 • 恶性胸腔积液15~25% < 3.33mmol/L • 预测预后 –葡萄糖降低者 1. 胸膜病变严重、范围广 2. 细胞学检查阳性率高 3. 胸膜活检阳性率高 4. 化学性胸膜固定术效果差 5. 存活时间较短 结核性胸膜炎
方法一：
1.外观 漏出液：清澈透明、无色或浅黄色，不凝固 渗出液：透明或草黄色或棕黄色，或血性，可自行凝固
2.李凡他试验：阳性
3.比重（1.018为界） 4.蛋白质含量（30g/L为界） 5.细胞数（500×106/L为界） 小于以上界限为漏出液，反之为渗出液 -------以上为传统法
方法二：
以上缺乏特异性，因为胸水蛋白，细胞数多少除与原发病外， 还与胸水数量及生成速度有关。
胸腔积液检查5：病原学检查
• 胸水涂片：革兰染色，涂片找抗酸杆菌 • 胸水培养：细菌、真菌培养，结核菌培养
第二部分 第二节[实验室和特殊检查](具体介绍)
一、诊断性胸腔穿刺和胸水检查 （一）外观 1、漏出液透明清亮，静置不凝固，比重<1.016~1.018。 2、渗出液多呈草黄色稍混浊，比重>1.018。 3、脓性胸液若为大肠杆菌或厌氧菌感染有臭味。 4、血性胸水：肿瘤、结核、肺栓塞 5、乳状胸水：乳糜胸、胆固醇积液 6、巧克力色胸水：阿米巴肝脓肿、慢性血胸 7、黑色胸水：曲霉感染 8、黄绿色胸水：类风湿性关节炎