• 第1 次发生SBP 之后，1年内再次发生的比 例约70%
• 发生1 次SBP 后1 年生存率为30% ～ 50%， 2 年生存率为25% ～ 30%
SBP 的易发因素
• 全身防御和抗感染免疫功能严重减退。 包括单核吞噬系统功能减退，白蛋白合成障碍，营养不良， 脾功能亢进
• 肝脏免疫防御能力减退。 肝硬化患者肝内Kupffer 细胞数量明显减少乃至消失，功 能减退; 从肠道进入的细菌或毒素等直接进入体循环; 肝 细胞功能减退
• 革兰阴性菌36 株, 占56. 3% ; 革兰阳性菌 28 株, 占43. 7%
胡盈莹,等.中华医院感染学杂志。2011 ，21 （13）：2855-2858
病 原-3
• 2007 年革兰阳性菌占细菌总数的33. 3% • 2008 年革兰阳性菌占细菌总数的45. 0% • 2009 年革兰阳性菌占细菌总数的46. 9% • 革兰阳性菌有逐年递增的趋势。 • 3年革兰阳性菌所占比例无统计学意义
腹水大量或严重腹水，显著的腹部膨隆
治疗 无需治疗 限制钠的摄入和利尿剂 腹腔穿刺大量放液，随后限制钠的摄入和利尿剂
占国清，等.实用肝脏病杂志.2010，13（6）：414-417
中国SBP的诊断标准-1
• 发热、腹痛及腹部压痛、反跳痛等腹膜刺 激征
• 腹水白细胞计数>0.5×109/L，多形核 白细 胞（PMN）计数>50%，腹水培养有致病菌 生长或涂片阳性者，可确诊为SBP
• 腹水pH<7.30 • 腹水乳酸盐>6.63mmol/L • 腹水鲎试验（测定内毒素）阳性 • SBP血清和腹水IL-6 、TNF-α显著高于非
感染者
欧洲SBP的诊断-1
• 所有肝硬化腹水患者入院时均应行诊断性腹腔穿 刺术以排除SBP
• 有消化道出血、休克、发热或其他全身炎症表现、 消化道症状，以及肝功能和/或肾功能恶化、肝性 脑病的患者也应进行诊断性腹腔穿刺
自发性细菌性腹膜炎
• 王文奇 • 山东省千佛山医院
定义
• 自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis, SBP）是指由非腹腔 内脏穿孔或损伤引起的腹膜炎
流行病学
• 肝硬化失代偿患者并发感染中，SBP 占 25%，尿路感染占20%，肺炎占15%
• 早年报告SBP 的病死率高达90%，近年病 死率大大下降，但仍高达20%左右
• 郑越超等.SBP 病史、腹水总蛋白、血清总胆红素 和C 反应蛋白4 个因素是肝硬化腹水患者并发SBP 的独立高危因素
• 刘需祥.腹水蛋白≤10 g/L 组SBP 发生率为72.9%； 血清总胆红素>51.3μmol/L 组SBP 发生率为 53.8%；伴有腹泻组SBP 发生率为46.3%；有消 化道出血史组SBP 发生率为81.0%
病 原-1
• 腹水培养显示SBP以单一的细菌感染为主, 厌氧菌感染及混合感染少见
• 革兰阴性与革兰阳性细菌的比例分别为 70%与30%左右
• 革兰阴性菌感染最常见大肠杆菌、肺炎克 雷伯杆菌
• 革兰阳性菌最为常见肺炎链球菌BP 患 者中, 共分离出病原菌27 种, 均为单一细菌
• SBP 的诊断标准是镜下腹水中性粒细胞计数＞ 250 /mm3
• 腹水培养常为阴性，腹水培养并非SBP 诊断所必 需，对指导抗生素治疗有重要意义
• 所有怀疑SBP 的患者在开始抗生素治疗之前都应 进行血培养
欧洲SBP的诊断-2
• 腹水中性粒细胞计数＜ 250/mm3 ,腹水 培养阳性，称为细菌性腹水.如患者有全 身炎症或感染征象，应给予抗生素治疗
胡盈莹,等.中华医院感染学杂志。2011 ，21 （13）：2855-2858
病 原-4
• 64 例标本中有59例进行药敏试验 • 未出现耐药者6 株( 10. 2% ) , • 单药耐药者5 株( 8. 5%) , • 多药耐药菌, 有39 株( 66. 1% ) 。
胡盈莹,等.中华医院感染学杂志。2011 ，21 （13）：2855-2858
临床表现
• 临床上以缓慢 、亚急性起病者多见 • 以发热、腹部胀痛为主.近半数患者起病隐
匿仅有腹部不适、腹痛 • 对利尿剂无反应，腹水持续增长的趋势 • 可出现压痛、反跳痛 ，腹水征阳性
腹水分级 1级 2级
腹水分级和治疗建议
定义 少量腹水，仅通过超声检测到
中量腹水，明显的中度对称性腹部膨隆
3级
郭强.中国医院用药评价与分析.2009，9 （5）：359-360
SBP的发病机制
• 机体防御功能削弱：肝硬化、营养不良、脾功能 亢进，干扰降低了免疫功能
• 肠道细菌分布异常：肝硬化患者的小肠上部、空 肠回肠均有大肠杆菌繁殖，肠黏膜屏障损伤等， 细菌可通过肠壁进入腹腔
• 菌血症：肝静脉流出受阻，肝淋巴流量增加，肝 血窦淤血，门脉压力增加，肠道、门静脉内细菌 与带菌的淋巴液可自淤血的肝窦壁溢出，经肝门 淋巴丛 漏入腹腔；或经门静脉与肝静脉吻合支、 或经门-体循环短路直接进入体循 环，引起菌血 症及腹膜感染
• 凡腹水白细胞计数>0.3×109/L， PMN>50%，结合临床表现，可诊断为SBP
• 凡腹水白细胞计数>0.3×109/L， PMN>25%，既往无临床表现，应视作为菌 腹水症（Bacteriascites），应高度怀疑 SBP， 并按SBP治疗
中国SBP的诊断标准-2
• 如腹水检查不能达到上述标准，下列试验 阳性者，也可诊断为SBP腹水
• 胃肠道屏障功能和抗感染能力减退。 门脉高压性胃肠病变使胃肠道黏膜天然免疫屏障的功能降 低。肝硬化患者通常存在肠道菌群失调，细菌一旦进入腹 腔则很容易建立感染状态
• 侵入性操作。 腹穿、TIPS、肝癌介入治疗、人工肝、置管、导尿 、导 管检查等
• 医院感染。
SBP的高危因素
• 肖海刚等.TBIL ＞ 51. 3 μmol /L、ALB ＜ 28 g /L、PTA ＜ 40% 是慢性乙型肝炎肝硬化并发自 发性细菌性腹膜炎的独立的相关高危因素
• 当培养结果阳性时，应再次腹腔穿刺。 如腹水中性粒细胞计数＞ 250/mm3 ，应 按照SBP 治疗; 如中性粒细胞计数仍＜ 250/mm3 ，应继续随访