一
医疗体制需要根本性 改革
中国社科 院经济研 究所 朱恒鹏
药价虚高只不过是“ 以药补 医” 体 制的外在症状或者说 必然结果 。 “ 以药补医” 是 因， 药价 虚高是果 ， 只有消 除“ 因” 才 能消 除“ 果” ， 希望通过 消除“ 果” 来解决 “ 因” ， 最 终什 么也解决不 了。 换言之 ， 消除 了“ 以药补 医” 体制， 才能解决 药价虚高 问题 。 导致“ 以药补 医” 现象 的直接原 因， 是反 映医务人 员劳动价值 的医疗服务价格被 人为压低 ， 导致 医疗服 务收费不足 以维持 医院运 营和 医生收入 ， 使 其不得 不通过 药 品利润来维持运 营。而 回扣和 （ 隐形 ） 返利 的泛滥 ， 则根 源于对 医院 药品购销 的加价 率管制。
２ ８ 《 医院领导决策参考） ） ２ ｏ深入 思考 的 问题 ： 医疗 服务定价 被严 重低估 是众 所周 知 的事 实。 １ ９ ９ ７ 年 １月 中央发布 的《 关 于卫生 改革 与发展 的决定 》 中就提 出“ 增设并提 高技术 劳务收费项 目和 收费标 准… …降低 药品收入在 医疗机 构 收入 中的比重 ， 争取 在２ ￣ ３ 年 内解决 当前存在 的卫 生服务价格 不合理 问题” ，但 是为什 么医疗服务价格 严 重低估 问题持续这 么长 时 间无法解决？ 事 实上 ， 医疗服务价 格低估 依 然只是表 面原 因， “ 以药补 医” 体 制 的根源在 于 医 疗行业公 立主导体制和 市场 经济的不兼容。 在公 立主 导体 制下 ，市场 上没 有足够 的民营机 构带来 竞争压 力和 形成行 业标 杆 作 为参 照 ， 为缓 解“ 公 共地 悲剧 ” ， 维持 公 立 医疗机构 的基本 效率 ， 政府 必须对 公 立 医院进 行严格 控制 ， 公 立机 构不 能拥有用 人 自主权和 收入分 配 自主权 ， 也不 能拥 有价 格制定权 。政府 统一制定 的收费标准和 医生薪酬标 准只 能是 一刀切 ， 无从体 现 每个 医生 的技术 水平和服 务质 量 ，而公 立 医疗机 构 自身也 没有权 力根据 医生的技 术水 平 、 服 务质 量和工作 量支付 医生报 酬。 事实上 ， 这 些年公 立 医院和公 立学校 实 施 的所 谓“ 绩效 工资 制度 ” 最 终都 变成 “ 论 资排 辈 的平 均主义 大 锅饭 ” ， 而不是 什 么 绩效 工资 。论 资排 辈 的平 均主义 大锅饭 是公 有主 导体 制下唯 一可行 的收入 分配 方
式。
但是 ， 市场 经济体制 下 ， 一方 面， 自谋收入和 自负盈亏 的公 立 医疗机构 要求 医生 要有 工作 积极 性 ， 这就 必须 要建 立 “ 多劳 多得 、 优 绩优 酬 ” 的收入分 配制 度 ； 另 一方 面， 医疗服务 作为标 准 的私人 产 品 ， 意 味着 有人 愿 意支付 市场化价 格购 买 医生 的服 务， 在 居 民 由于 收入 水平提 高对健康 和 生命 越来 越 重视 ， 同时支付 能力越来越 高 以 后， 愿 意支付 市场化价格购 买 医生服 务的人数乃 至市场 需求越 来越大 。这就 意 味着 医生完全 能够按 照 自己的医术和服 务质量来获得 报酬。 或者说 ， 市场经济体制下 ， 医 生完全 能够按 照“ 多劳 多得 、 优 绩优 酬” 的原则获得 报酬。 公立 主导和 市场 经济这种 互不兼容体 制带来 的结果 ，就是 回扣和红包 的泛滥。 暗箱操作 的回扣和红包 成为 一种相 当精准 的“ 多劳 多得 、 优 绩优酬 ” 制度 ： 加班加 点 的 医生红包 回扣 多即 “ 多劳多得 ” ，高水平 医生接诊 病人 多红包 回扣 多即 “ 优 绩优
四方格 局 和 资 金 运 作
记者 ： 据了解 ， 该项 目基金首年运营后 。 还有大笔盈余 ， 结余基金如何运作？如何 保证基金 的透 明化运作？ 邓飞 ： 为 了确保资金用到实处 ， 我们有很 多保 障举 措。首先 ， 联合 了商业保 险公 司， 今 后考虑让政府 “ 新农合 ” 也参 与进来 ， 所 以我们形成 了商业保 险公 司、 基金、 政 府， 再加上家庭 ４ 个 方面联合 的格局 。 保 险公 司第 一年运作 肯定是赚钱 的， 这是 规律 ， 因为很 多老 百姓还不 知道有这 么一个政策。第二年是不亏不赚 ， 第 三年 、 第 四年 可能就亏钱 了， 那个 时候肯定要有 些 新 的方 法 。 其次 ， 我们 与保 险公 司合作也 一直是 一种博 弈状态。第一个试 点县支付年龄是 ６ ～ｌ ６ 岁， 第二个试点县就扩大到 了 １ ～１ ６ 岁， 范围拓宽 了， 支付和赔付 的范围也拓 宽 了。我们聘请法律顾 问， 通过严格 的招投标方 式 ， 对商业公 司招标 ， 最后 由志愿者 代表进行 审核 ， 投票决定 谁来 中标 。捐款 的资金都是 由国际会计 师事务所做 的独立 审计 ， 安全 、 透 明性 良好。 任何 一个 团队办事都 需要成本。我们按 照国家 的法律规定 ， 年度 支 出的 １ ０ ％ 作 为管理成本。
题。 作 为 国家级 贫 困县 ， 我县老 百姓 的经济承担 能力非常有 限， 我们 与公 益组 织还要 继续深度衔接。 试 点过程 中， 商 业机构 依靠 医保 中心 的信 息系统来 结算 ， 为保 障老 百姓 能够及 时拿到赔付 款 ， 先 由医保 中心 的系统结算 出来 垫付给老 百姓 ， 老 百姓就不用再 跑到 商业保 险公 司结算 了。社保 中心和保 险公 司之 间签定 委托 结算协议 ， 医保 中心帮保 险公 司垫付 ， 然后 向保 险公司结算这部分钱 。 接下来 ， 商业保 险经 办机 构最 关注 的是报销 单位和 医疗机构之 间的联 网， 要把 医疗机构和保 险机构 的联 网做起 来 ， 才能做 到即时支付 。