1．症状：典型者出现呼吸困难、心绞痛、晕厥或接近晕厥三联征
实验室和其他检查
2．心电图
重度狭窄者有左心室肥厚伴ST-T继发性改变和左心房增大，可有房室阻滞、室内阻滞及室性心律失常等。
3．超声心动图
是确诊的依据
诊断和鉴别诊断
根据典型杂音可初步诊断，确诊有赖超声心动图。如合并主全或二尖瓣病变多为风心。单纯主狭年龄＜15岁者，单叶瓣畸形多见。16～65岁，先天性二叶瓣钙化可能性大。＞65岁，退行性老年钙化性病变多见。应与先天性主动脉瓣上或瓣下狭窄、肥厚梗阻型心肌病等相鉴别。
2．慢性左心室对慢性容量负荷增加代偿→左心室扩大→失代偿→左心衰。
1．症状急性病因轻者无症状，重者出现左心衰、低血压。慢性病因可多年无症状，首先出现心悸，头部搏动感，晚期出现左心衰表现。
2．体征慢性病因者主动脉瓣区叹气样递减型舒张期杂音特点、A2减弱或消失、Austin-Flint杂音、周围血管征有哪些(收缩压↑，舒张压↓，脉压差↑所致)有哪些、心尖搏动向左下移位，搏动弥散有力。急性病因者脉压稍增大，无明显周围血管征，心尖搏动正常，主动脉瓣舒张期杂音较慢性者短而调低。
2．二尖瓣关闭不全病因和病理、病理生理、临床表现、实验室和其他检查、诊断、并发症及治疗（20分钟）
3．主动脉瓣狭窄病因和病理、病理生理、临床表现、实验室和其他检查、诊断、并发症及治疗（20分钟，1张胸片）
4．主动脉瓣关闭不全病因和病理、病理生理、临床表现、实验室和其他检查、诊断、并发症及治疗（20分钟）
并发症
1．心律失常
2．心脏性猝死
3．感染性心内膜炎
4．体循环栓塞
5．心力衰竭
6．胃肠道出血
治疗
1．内科治疗避免剧烈体力活动、定期随访、预防感染性心内膜炎和风湿活动、治疗心律失常、心绞痛、心衰（慎用利尿剂、扩动脉制剂）。
2．外科治疗人工瓣膜置换术、瓣膜分离术
3．经皮球囊主动脉瓣成形术效果不满意
主动脉瓣关闭不全
实验室和其他检查
2．心电图
急性者常见窦性心动过速和非特异性ST-T改变；慢性者常见左心室肥厚劳损。
3．超声心动图
并发症
感染性心内膜炎和心律失常较常见，心源性猝死少见，急性病因心力衰竭出现早、慢性病因出现晚。
治疗
1.急性外科为根本性治疗措施。内科治疗一般仅为手术前过渡性治疗。
2.慢性
（1）内科治疗：预防感染性心内膜炎和风湿活动，梅毒予青霉素治疗，舒张压＞90 mm Hg应使用降压药，避免剧烈体力活动，定期随访。纠正房颤等心律失常，控制感染，心绞痛，治疗心衰（使用血管扩张剂和洋地黄）等。
5．小结与课堂提问（10分钟）
教学重点、难点
重点：心脏瓣膜病的病理生理、临床表现和诊治要点
难点：1.心脏瓣膜病的体征检查
2.心脏瓣膜病X线及超声表现
5.主动脉瓣关闭不全的血管征？
自学内容
1.三尖瓣和肺动脉瓣疾病 2.多材《诊断学》第六版
2.五年制临床医学专业教材《病理生理学》第六版
（2）闭式分离术：现临床很少用。
（3）直视分离术
（4）人工瓣膜置换术
病因和病理
2.瓣环扩大：左心室增大至二尖瓣相对性关闭不全；二尖瓣退行性变和瓣环钙化。
3．腱索：如先天性腱索过长。
4．乳头肌：如心肌梗死致乳头肌坏死。
1．急性收缩期左心室血→左心房→左心房压↑，舒张期肺循环血及左心房血→左心室，左心室来不及代偿→LVEDP↑→肺淤血→急性肺水肿。继之可导致肺动脉高压→右心衰。
急性肺水肿的因素。
2．并发症的处理：
(1)大量咯血：降低肺静脉压
(2)急性肺水肿：处理原则与急性左心衰相似，但避免使用扩张小动脉、减轻心脏后负荷的药物，尽量避免用正性肌力药物。
（3）心房颤动：争取恢复和保持窦性心律；控制心室率；预防血栓栓塞。
3．介入和手术治疗：
（1）经皮球囊二尖瓣成型术（PBMV）：适用于单纯二尖瓣狭窄、瓣膜条件好、左心房无血栓及不宜或拒绝外科手术的患者。
备课笔记
（内科学.循环系统疾病）
郭杰
安徽医科大学第一附属医院心内科
教案（首页）
授课时间：教案完成时间：
教课名称：循环系统疾病
年级：
专业层次：五年制本科
教师：郭杰
专业技术职称：主治医师
授课方式：大课
学时：2学时
授课题目（章、节）第八章心脏瓣膜病第一节二尖瓣疾病第二节主动脉瓣疾病
基本教材：普通高等教育“十五”国家级规划教材内科学（第6版）叶任高 陆再英主编
病因和病理
1.急性：感染性心内膜炎、创伤、主动脉夹层、人工瓣膜破裂。
2．慢性：主动脉瓣疾病有风心病（占2/3）、感染性心内膜炎、先天性畸形、主动脉瓣粘液样变性等；主动脉根部扩张所致有梅毒性主动脉炎、Marfan综合征、高血压等。
1.急性舒张期血流从主动脉→左心室→LVEDP↑→左房压↑→肺淤血→急性肺水肿。
2．慢性左心室对慢性容量负荷增加代偿→左心室扩大→左心房扩大→左心衰。继之可导致肺动脉高压→右心衰。
1.症状：急性者，轻微二尖瓣反流可仅有轻微的劳力型呼吸困难，严重反流很快出现急性左心衰、急性肺水肿、心源性休克；慢性者，轻度可无症状，严重可逐渐出现症状，风心病无症状期较二狭长，急性肺水肿和咯血较二狭少见，一旦出现症状发展较快，二尖瓣脱垂多无症状或仅有胸痛、心悸、头晕、体位性晕厥、焦虑等。
3.五年制临床医学专业教材《病理学》第六版
实施情况及分析
教案续页
基本内容
辅助手段和时间分配
心脏瓣膜病的概念及瓣膜结构：
心脏瓣膜病病因、房室瓣装置及流行病学情况。
2．心电图
二尖瓣型P波，PV1终末负性向量增大，电轴右偏，右心室肥厚
3.超声心动图
4．感染性心内膜炎较少见
5．肺部感染
1．一般治疗：预防风湿热；预防感染性心内膜炎；避免和控制诱发
3．超声心动图
诊断二尖瓣关闭不全的敏感性几乎达到100%
4．心力衰竭
1.急性
内科治疗目的是降低肺静脉压，增加心排血量和纠正病因，为手术前过渡性治疗，外科为根本性治疗。
2.慢性
（1）内科治疗：包括预防感染性心内膜炎、房颤治疗、心力衰竭治疗等。
（2）外科治疗：包括瓣膜修复术及人工瓣膜置换术。
3．退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄
（2）外科治疗：人工瓣膜置换术、瓣膜修复术、主动脉根部血管移植术。
3分钟
3分钟
5分钟
5分钟
3分钟，讲解1张心电图片及一张胸片
2分钟
5分钟
3分钟，
4分钟
5分钟
3分钟，讲解一张胸片
2分钟
3分钟
2分钟
3分钟
5分钟
3分钟，并讲解一张胸片
2分钟
2分钟
3分钟
3分钟
2分钟
5分钟
2分钟
3分钟
2.体征：
（1）慢性 心尖区全收缩期吹风样杂音特点，二尖瓣脱垂杂音特点，腱索断裂杂音特点。P2亢进伴分裂，心尖搏动向左下移位，呈高动力型。
（2）急性心尖搏动呈高动力型，P2亢进伴分裂，心尖区收缩早中期杂音。
2．心电图
急性者心电图多正常，窦性心动过速常见；慢性重度反流者常见左心房增大，部分有左心室肥厚和非特异性ST-T改变。
教学目的与要求
1．掌握二尖瓣病变和主动脉瓣病变的临床表现、诊断要点及防治原则
2．熟悉二尖瓣病变和主动脉瓣病变的病理解剖、病理生理、常见的并发症
3．了解心脏瓣膜病的病因、流行病学
大体内容与时间安排、教学方法
1．二尖瓣狭窄病因和病理、病理生理、临床表现、实验室和其他检查、诊断、并发症及治疗（20分钟，1张胸片）