2020/10/21
• 对十二指肠溃疡穿孔，一般情况好， 可施行穿孔单纯缝合后再行迷走神经 切断加胃空肠吻合术，或缝合穿孔后 作高选择性迷走神经切断术。
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五、胃十二指肠溃疡大出血
• 定义 • 病因与病理 • 临床表现 取决于出血量和速度
呕血、黑便 • 诊断和鉴别诊断 急性纤维胃镜 • 治疗：补充血容量 明确出血部位
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(2)胃大部切除术 优点是一次手术既解决了 穿孔问题，又解决了溃疡病的治疗问题。 远期效果满意者可达95％以上，但操作较 复杂，危险性大。需要一定的手术设备及 技术条件。究竟是选择穿孔单纯缝合术还 是选择胃大部切除术，视病人的具体情况 ，当地手术条件和手术者经验等。首先要 考虑的是保障病人的生命安全为首要条件 。一般认为病人一般情况好，有幽门梗阻 或出血史，穿孔时间在12小时以内，腹腔 污染较轻，可进行胃大部切除术，否则应 作穿孔单纯缝合术。
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病因与病理
• 溃疡病穿孔是活动期的溃疡逐渐向深部 侵蚀，穿透浆膜的结果。绝大多数穿孔 只是一处。多为幽门附近的胃或十二指 肠前壁穿孔，穿孔的直径一般在0．5厘 米左右。位于后壁的溃疡在侵蚀浆膜层 前多与邻近器官发生愈着，形成慢性穿 透性的溃疡。因而很少出现急性穿孔。
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• 腹痛 突然发生剧烈腹痛是穿孔的最初最 经常和最重要的症状。疼痛最初开始于上 腹部或穿孔的部位，常呈刀割或烧灼样痛 ，一般为持续性，但也有阵发生性加重。 病人因剧烈疼痛，精神恐惧，自觉如大祸 临身。疼痛很快扩散至全腹部。因消化液 沿升结肠旁向下流，引起右下腹部疼痛。 刺激横膈疼痛可放散到肩部呈刺痛或酸痛 感觉。这种剧烈疼痛初期是由强的化学性 刺激所致。由腹膜大量渗出液将消化液稀 释，疼痛可以减轻。
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• 休克症状 穿孔初期，患者常有一定 程度休克症状，主要是腹膜受刺激后 引起的神经性休克，待腹膜反应性大 量渗出中和消化液，休克症状往往自 行好转。病情发展至细菌性腹膜炎和 肠麻痹，病人可再次出现中毒性休克 现象。
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• 恶心、呕吐 约有半数病人有恶心、呕 吐，在早期为反射性，并不剧烈，呕 吐物可能有血，肠麻痹时呕吐加重， 同时有腹胀，便秘等症状。
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• 急性胆囊炎 急性胆囊病人，一般既 往有胆道系疾病史。疼痛多局限于右 上腹部，向右肩背部放散。右上腹多 能触及肿大的胆囊，超声检查可发现 胆囊肿大或胆囊内有结石。一般鉴别 并不困难。
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• 急性胰腺炎 相似之处为突然发生上 腹剧烈疼痛，伴有呕吐，也有腹膜炎 症状，但急性胰腺炎疼痛偏于左上腹 ，可向腰部放散。早期腹膜刺激症一 般不明显。发病前多有高脂餐史。检 查时没气腹症。血清淀粉酶测定升高 。超声检查85％以上的急性胰腺炎病 人可发现胰腺肿大增厚。
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• X线检查 在站立位X线检查约有80～ 90%病人膈下见到半月状的游离气体 影，对诊断帮助很大。
• 其他症状 发烧、脉快、白细胞增加 等现象，但一般都在穿孔后数小时出 现。腹膜大量渗出，腹腔积液超过500 毫升时，可叩出移动性浊音。
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诊断和鉴别诊断
• 有溃疡病史的病人，在溃疡病发作期 突然感到上腹部剧烈而持续性疼痛， 随即累及整个腹部,同时出现轻度休克 现象，应考虑是否有穿孔的可能。检 查时如发现腹壁压痛，反跳痛、肌紧 张腹膜炎症状，肝浊音区缩小或消失 ，经X线检查证实腹腔内有游离气体， 诊断即可确定。腹腔穿刺抽出脓性液 体，诊断更肯定。在少数病例还需与 下列疾病相鉴别。
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非手术治疗
• 适应症：单纯溃疡小穿孔，腹腔渗出 少，全身情况好。就诊时腹膜炎已有 局限趋势，无严重感染及休克者。
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手术治疗
• 凡不适应非手术治疗的急性穿孔病例 ，或经非手术治疗无效者，应及早进 行手术治疗。手术方法有两种：
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（1）单纯穿孔缝合术 优点是操作简 便易行，手术时间短，危险性小。尤 其是边远山区农村，即便设备简陋情 况也可以施行。其缺点远期效果差， 五年内复发率达70％，而需施行第二 次彻底手术。
四 急性胃十二指肠溃疡穿孔
• 病因与病理 • 临床表现 • 诊断和鉴别诊断：急性胆囊炎 急性胰腺
炎 急性阑尾炎 • 治疗
非手术治疗 手术治疗：单纯穿孔缝合术 彻底性溃疡 手术
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约5%－10%消化性溃疡可致穿孔，其 中DU穿孔占90%，男性多见，冬季多 发，穿孔死亡率约10%，DU游离穿孔 多发生于小弯，主要表现为突发性腹 痛，持续性加重伴压痛，反跳痛，腹 肌紧张，约10%穿孔伴出血。慢性穿 孔多发生于十二指肠后壁，后壁穿孔 多并发出血或穿透入胰腺与之粘连， 腹痛顽固、持续，可放射至背部，血 清淀粉酶显著升高。
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• 急性阑尾炎 溃疡病穿孔时，内容物 可沿升结肠旁沟流到右下腹，引起右 下腹疼痛，可与阑尾炎粗混淆。但急 性阑尾炎一般症状没有溃疡病穿孔那 么严重。起病时多为转移性右下腹疼 痛，可为阵发性逐渐加重，不伴有休 克症状，也没有气腹。
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治疗
• 溃疡病急性穿孔，根据具体病情，可 选用非手术及手术治疗方法。
血 手术指证 手术方法
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有效止
胃十二指肠溃疡大出血为消化性溃疡最 常见的并发症，发生率15%－25%， 约有10%－25%以出血为首发症状， 出血量与被侵蚀血管大小有关，毛细 血管破裂只引起渗血，溃破动脉则出 血急而多。轻者出现黑便，重者出现 呕血出血超过1000ml,可出现周围循环 衰竭
• 腹部触痛 穿孔早期触痛可能局限于 上腹部或偏右上腹，有时右下腹触痛 也相当明显，很像急性阑尾炎。但不 久触痛可布及整个腹部。腹壁的反跳 痛也常是阳性。
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腹肌紧张 由于腹膜受刺激，腹肌有明 显紧张强直现象，常呈所谓“板样强直 ”，腹肌强直在穿孔初期最明显，晚期 腹膜炎形成后，强直程度反有相应的减 轻。 腹腔游离气体实腹腔有游离气体存在，是诊断溃疡穿 孔的有力证据。体检时约有75％病人中 发现肝浊音区缩小或消失。