述　评文章编号:1005-2208(2008)04-0246-03腹膜后肿瘤外科治疗原则与策略李　荣作者单位:中国人民解放军总医院普通外科,北京100853E 2mail:zheng wei301@yahoo .com中图分类号:R6　文献标志码:C 腹膜后肿瘤的组织学类型繁多,临床表现缺乏特异性,而且部位深在,病人就诊时,肿瘤常较大,多已累及周围脏器,因而其诊治比较困难[1-5]。

绝大多数腹膜后肿瘤对放疗、化疗以及其他辅助治疗不甚敏感,故外科手术切除是治疗原发性腹膜后肿瘤最重要和最有效的手段[1-2,4-5]。

腹膜后肿瘤完整切除可明显减少术后复发,提高长期存活率[1-5]。

腹膜后肿瘤外科治疗的基本原则是:充分的术前准备;术中完整、整块切除肿瘤,包括肿瘤周围受累的组织和器官,不分破肿瘤,不残留肿瘤组织和肿瘤包膜[1-3,6-7];熟练掌握术中控制出血的有效方法以及血管重建技术;正确的术后处理方法。

为腹膜后肿瘤切除的顺利实施,我们在术前、术中应注意以下问题:全面的影像学检查,明确肿瘤的大小、边界,及其与周围组织器官的关系;制定一个较理想的手术入路;选择恰当的腹部切口,术野显露良好;找到正确的手术解剖间隙,对术中出血及应急处理要有充分的思想准备,制定合理的切除重大血管后相应的重建方案;以及术中平稳的麻醉和完善的心肺、循环呼吸监测[1-3,6-7]。

我院近20年来已有约1000例次的复杂腹膜后肿瘤手术经验,本文就我们的一些诊治体会和经验,讨论与腹膜后肿瘤外科治疗原则和策略的有关问题。

1　腹膜后肿瘤的术前处理腹膜后肿瘤无论是良性还是恶性,其生物学特性多为膨胀性生长,一般不浸润血管,包膜较完整,肿瘤没有特定的供血血管。

但腹膜后肿瘤体积较大,对邻近血管不可避免地造成压迫,使之移位、变形和狭窄,血管壁则较少浸润;随着肿瘤的增大和肿瘤长时间的压迫,肿瘤与血管壁可形成粘连并使管腔闭塞,进而代偿性地形成大量的侧支循环血管以及供应肿瘤的营养血管。

术中对这些血管的分离和处理便成了能否切除肿瘤的关键[1-3,6-7]。

我院300多例腹膜后肿瘤术中发现肿瘤引起静脉闭塞者约占60%～70%。

静脉闭塞后导致大量侧支循环血管形成,有时难以将静脉壁与肿瘤分离,常给术中控制出血带来困难,使术中大量失血导致肿瘤无法切除。

动脉受累的情况在腹膜后肿瘤术中也十分常见。

因此,术前通过细致全面的影像学检查,如B 超、CT 扫描、MR I 和血管造影等,可以准确判断肿瘤的大小、边界和与周围组织器官的关系。

术前动静脉造影尤为重要,它不仅能给术者提供肿瘤与血管的关系和受累情况,而且还为术中能否保留某些重要血管提供决策根据;通过血管造影,我们还可以了解肿瘤的供血情况,发现肿瘤的供血动脉,进行血管栓塞,这不仅有利于肿瘤的切除,还可以减少术中出血,减少输血量。

但也有些腹膜后肿瘤病例术中发现是以静脉出血为主,术前虽行肿瘤供血动脉的栓塞,仍无法有效地控制术中出血,未能达到预期的效果。

来源于胚胎组织、淋巴组织和部分间叶组织的腹膜后肿瘤,对放化疗相对较敏感,术前给予放化疗后,可使肿瘤缩小,为手术争取到新的机会,使不能切除的肿瘤转为可以手术切除,使无法彻底切除的肿瘤变为可以彻底切除。

诊断为腹膜后副神经节瘤者,术前经扩容治疗和适当的药物阻滞剂治疗,对抗副神经节瘤释放的儿茶酚胺,可预防术中出现难以控制的高血压引起的大出血。

2　腹膜后肿瘤手术的一般原则取一个能够满足手术操作需要的腹部大切口,选择正确的手术入路;先在肿瘤的边缘充分游离受侵的腹部重大血管,血管两端放置8号导尿管以备出血时阻断血管,控制出血。

然后游离肿瘤,切除肿瘤和受侵血管;根据血管切除情况决定血管重建方式。

2.1　手术切口的选择　腹膜后肿瘤生长缓慢,临床出现症状时,肿瘤多数较大,且常累及重要器官和血管,给手术分离和肿瘤切除带来困难,如术中显露不理想,极易损伤大血管致术中大出血而被迫放弃手术。

对于较大的腹膜后肿瘤的手术,我们认为应做一个能够满足手术操作需要的腹部大切口。

腹部正中切口是较为理想的选择,它利于切口的上下延长,根据实际情况的需要,切口可从剑突延至耻骨联合,必要时还可加做左右横切口,甚至做腹部大十字切口,充分显露术野,以免给深部操作带来困难;或在视线不清的情况下盲目操作而导致的误伤或大出血等并发症。

如果盆腔腹膜后肿瘤占据整个盆腔,肿瘤四周无间隙供术者解剖分离,有时需要切开耻骨联合,术者才能解剖游离肿瘤,使肿瘤有松动的空间,这样既便于术中肿瘤的显露和切除,还可缩短手术时间,减少术中出血[2-10]。

2.2　手术入路的选择　腹膜后肿瘤手术时还应选择正确的手术入路。

位于腹部左侧的肿瘤,应切开降结肠外侧的腹膜,将降结肠连同系膜与肿瘤分开翻向内侧,从此间隙分离解剖肿瘤;而位于腹部右侧的肿瘤,应切开升结肠外侧的腹膜,将升结肠连同系膜与肿瘤分开翻向内侧,沿此间隙游离肿瘤四周,直至肿瘤完整切除。

应避免从肿瘤表面直接切开腹膜,这样可能损伤小肠和结肠的系膜血管。

若盆腔的腹膜后肿瘤位于骶前,可经骶尾部切口入路或腹骶联合切口入路。

如骶前肿瘤侵及骶骨,应将受侵的骶尾骨一并切除(一般切至第三骶骨是安全的,若切除第二骶骨以上的骶骨,则会影响骨盆的稳定性)[2-10]。

这样亦可减少术中出血以及损伤髂内血管的机会。

3　术中对策如果手术中切除腹膜后肿瘤的边界不够完整,或在术中将肿瘤分破或分块切除,肿瘤局部复发将十分常见,复发率高达50%,若将肿瘤整块彻底切除,其复发率却<15%,可见腹膜后肿瘤完整整块切除十分重要。

为完整切除肿瘤,甚至切除累及的器官和血管,减少术中出血,根据我们的经验,术中可采用以下一些对策。

3.1　肿瘤累及大血管的术中处理　腹膜后肿瘤常侵及周围大血管,它是影响肿瘤彻底切除的主要障碍。

正确处理受侵的大血管,是腹膜后肿瘤彻底切除的关键,也是术中预防和控制出血的重要措施[2-10]。

(1)累及腹主动脉、髂动脉的处理:腹膜后肿瘤常累及腹主动脉、肾动脉和髂动脉,有时完全包绕,术中若欲将这些血管和肿瘤分离,不仅手术时间长、出血多,而且血管壁上可能有肿瘤组织残留。

因此,正确的方法是将肿瘤连同包绕的动脉血管在内整块切除,再行人工血管移植。

若肿瘤仅将动脉推移或与动脉有粘连,由于动脉壁较厚,外层有动脉鞘保护,此时可切开动脉鞘,仔细、耐心解剖,往往能将肿瘤与动脉成功分离。

但在分离前,应在肿瘤侵及的大血管两端加以控制,以防血管分破。

(2)累及下腔静脉、肾静脉和髂静脉的处理:腹膜后肿瘤侵及上述静脉时,常无法将肿瘤与血管分离,因静脉壁较薄,分离时极易分破血管,导致大出血。

因此,安全的方法是将肿瘤连同静脉一并切除。

而肿瘤累及的血管多有不同程度的慢性梗阻或狭窄,机体已有不同程度的侧支循环建立,切除这些静脉后,一般无须血管重建。

我们在多例腹膜后肿瘤术中切除了肝以下的下腔静脉,同时切除右肾、结扎左肾静脉而未重建,术后病人肾功能良好,无下肢水肿等并发症发生。

为稳妥,可在术中给予速尿观察尿量后,决定是否进行静脉重建。

单侧的髂总静脉切除(肿瘤累及时)不进行重建亦是可行的。

(3)累及门静脉、肠系膜上静脉的处理:肿瘤侵及门静脉和肠系膜上静脉时,欲将肿瘤与之分开十分困难,而切除这些静脉常需进行重建。

重建的一般原则是:切除5cm以内者,可行端端吻合,否则应行端侧吻合或血管移植。

重建时门静脉或肠系膜上静脉阻断时间不宜超过60m in。

为防止重建静脉术后血栓形成,重建血管的材料最好选用自身静脉,并适当给予抗凝治疗。

3.2　术中大出血的一些处理方法　腹膜后肿瘤血液供应丰富,并常与重大血管关系密切,由于肿瘤较大,与周围关系复杂,使术中显露困难,解剖不清;尽管术前做了充分的准备,有时也难免发生术中大出血,导致失血性休克,危及生命。

术中大出血的情况有以下几种[2-10]:(1)误伤腹膜后大血管(如腹主动脉、下腔静脉、髂血管、腹膜后器官供血血管等);(2)肿瘤本身的供瘤血管在术中分破出血;(3)在游离骶前肿瘤时,骶前血管破裂出血;(4)肿瘤切除后瘤床创面出血不止。

术前如发现肿瘤侵及大血管,术中应先解剖肿瘤侵及的大血管近远端,并用8号尿管环绕血管,然后解剖肿瘤与血管之间的间隙,一旦血管破裂出血,立即收紧两端环绕之尿管,控制出血后再进行血管修补。

腹膜后肿瘤术中大出血时,应与麻醉医师配合,积极抗休克治疗,同时应保持镇静,在出血原因不明时,切忌慌乱中盲目钳夹,造成大血管或腹膜后器官的误伤,或使腹膜后大血管的裂口加大,出血更加凶猛。

此时,应立即压迫止血,迅速判明出血原因,若为大血管破裂出血,应用无创伤血管器械控制破裂的大血管,直视下缝合修补;若为肿瘤的供血血管出血,可用止血钳钳夹止血,然后予以结扎或缝扎;盆腔腹膜后肿瘤手术时,以骶前出血最为常见,有时难以控制,由于肿瘤占据整个盆腔几乎所有的空间,出血部位无法显露,只好用纱布或纱垫压迫止血,待肿瘤切除后在直视下进行彻底止血,常用的方法有氩气刀、长脚图钉和止血纱布。

3.3　其他注意事项　当巨大的腹膜后肿瘤经过长时间手术被切除后,由于术中出血,病人丢失了大量的凝血物质;同时大量输血时输入了许多抗凝物质,病人的凝血机制紊乱,无法凝固,切除肿瘤后的创面不断渗血,即使局部使用明胶海绵或止血纱布,有时也无法控制,此时简单而有效的止血方法就是用氩气刀喷射止血后,用宫纱填压止血,将宫纱一端置于切口外,一般术后第3天拔除,我们在腹膜后肿瘤切除术中多次使用此法,无一例拔除宫纱后发生再次出血。

关于肿瘤包膜的问题,应视情况而定。

大部分腹膜后肿瘤有包膜,手术时应尽量将包膜完整切除。

否则,几乎无例外地复发。

有的肿瘤则没有明确的包膜,此时要求在不影响相邻重要脏器的情况下距离肿瘤1c m切除,如累及腹主动脉等大血管,则要求将血管外膜切除,否则要行联合脏器切除。

如腹膜后肿瘤巨大,有时整块切除十分困难,可分块切除。

分块切除对肿瘤的根治无益,但为了手术安全,减少术中出血,在肿瘤巨大并与血管有广泛粘连时,采用肿瘤分块切除,不仅可以在直视下安全处理肿瘤与血管或重要脏器的关系,而且可使原来认为不能切除的肿瘤也有可能切除。

此外,腹膜后肿瘤手术时,还要备好充足的血源,特别是巨大的、复发的、复杂的腹膜后肿瘤,应配有3000～4000mL血液;准备好特殊的手术器械和设备,如血管器械和氩气刀;建立大静脉输液通道,以及有创动脉压和中心静脉压监测。

总之,腹膜后肿瘤的手术比较复杂,围手术期的准备和处理十分重要。

总之,原发性腹膜后肿瘤的治疗原则是:完整、整块切除肿瘤,包括肿瘤周围受累的组织和器官,术中不分破肿瘤,不残留肿瘤组织和肿瘤包膜。

如果手术中切除腹膜肿瘤的边界不够完整,或在术中将肿瘤分破或分块切除,肿瘤局部复发将十分常见,复发率高达50%,若将肿瘤整块彻底切除,其复发率却<15%,可见腹膜后肿瘤完整整块切除十分重要。