10% 胎盘因素 （10%）
1.胎盘滞留 2.胎盘胎膜粘连 3.胎盘植入 4.胎盘部分残留
软产道裂伤
1.宫颈裂伤：急产、巨大儿、手术助产 宫颈裂伤：急产、巨大儿、 2.阴道会阴裂伤：部分同宫颈裂伤原因、 阴道会阴裂伤：部分同宫颈裂伤原因、
以及接产时会阴保护不当或没有接产 分娩
凝血功能障碍（1%）
宫腔水囊填塞
动脉栓塞
髂内动脉结扎术
子宫动脉结扎术
子宫切除术
子宫次全切
子宫全切
胎盘因素
等待胎盘自然剥离 膀胱过度膨胀应导尿排空膀胱 按摩子宫收缩，牵拉脐带协助胎盘娩出 按摩子宫收缩， 确认胎盘剥离不全, 确认胎盘剥离不全,粘连 人工徒手剥离胎盘。 人工徒手剥离胎盘。
有控地牵拉胎盘
徒手剥离胎盘
每2~4h 每5~90min, 最多8次 最多 次
地诺前列酮 （prostin E2）
栓剂：阴道或直肠 栓剂：阴道或直肠20 mg 针剂： ～ 针剂：0.5～1mg宫体注射或点滴 宫体注射或点滴
每2h
直肠： 直肠：800～1000ug ～ 米索 (Cytotec,PGE1)
ACOG公报2006
宫腔填纱
失血量的测定和估计
(5)血色素：每下降1g约失血500ml (5)血色素：每下降1g约失血500ml 血色素 1g约失血 (6)红细胞：下降100万血色素下降 (6)红细胞：下降100万血色素下降 红细胞 100 3g（1500ml） ﹥3g（1500ml） (7)血球压积 下降3%约失血500ml 血球压积： 3%约失血 (7)血球压积：下降3%约失血500ml
软产道裂伤出血的处理 及时准确地修补、 缝合裂伤可有效地止血。
宫 颈 裂 伤 缝 合
外阴血肿
凝血功能障碍的处理
1.尽快输新鲜全血，补充血小板、 1.尽快输新鲜全血，补充血小板、纤 尽快输新鲜全血 维蛋白原或凝血酶原复合物、 维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血 因子。 因子。 2.若并发DIC按DIC处理 若并发DIC 2.若并发DIC按DIC处理
3.加强产后观察
产后2小时是产后出血的高峰时段。 产后2小时是产后出血的高峰时段。 观察指标:子宫收缩；膀胱充盈情况； 观察指标:子宫收缩；膀胱充盈情况； 阴道出血量和生命体征
病例分析
患者29岁 宫内孕足月， 患者 岁，宫内孕足月，孕2产0，未规律 产 ， 产检。规律腹痛7小时入卫生院 小时入卫生院， 产检。规律腹痛 小时入卫生院，查宫口开 小时后自娩一活婴， 分钟胎盘 大2cm，1小时后自娩一活婴，10分钟胎盘 ， 小时后自娩一活婴 娩出，一直有活动性鲜血流出， 娩出，一直有活动性鲜血流出，查胎盘胎膜 完整，子宫收缩好，宫颈3点处有一直径 完整，子宫收缩好，宫颈 点处有一直径 2cm裂伤，少许活动出血，未予处理，80分 裂伤， 裂伤 少许活动出血，未予处理， 分 钟后BP70/45mmHg,P167次/分，查宫颈裂 钟后 次分 伤处无活动性出血，鲜血来自宫腔。 伤处无活动性出血，鲜血来自宫腔。给予快 速静脉点滴5%GS1000ml转院。 转院。 速静脉点滴 转院
POSTPARTUM HEMORRHAGE 产后出血
昌大一附院妇产科
定
义
胎儿娩出后24小时内失血量超过500mL者 称产后出血，为分娩期严重并发症，居 我国产妇死亡原因首位. 娩出24小时后至6周出血称晚期产后出血.
发病率： 产后出血其发生率占分娩总数的 2％～3％。
子宫收缩乏力 tone） （tone）70%
阴道、 阴道、会阴裂伤分度
I度裂伤：指会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕 裂，出血不多 II度裂伤：指裂伤已达会阴体筋膜及肌层， 累及阴道后壁黏膜，向阴道后壁两侧沟延伸 并向上撕裂，解剖结构不易辨认，出血较多 III度裂伤：指裂伤向会阴深部扩展，肛门 外括约肌已断裂，直肠粘膜尚完整 IV度裂伤：指肛门、直肠和阴道完全贯通， 直肠肠腔外露，组织损伤严重，出血量可不 多
诊断（ 诊断（三）
产后出血原因的诊断
根据阴道流血发生时间、血流速度、颜色、 出血量出血的部位及有无血块形成，来初步 判断原因，同时检查子宫收缩情况、休克程 度、出血的比例和膀胱是否充盈等鉴别出血 的原因
子宫收缩乏力性出血
子宫松软、轮廓不清， 子宫松软、轮廓不清，出血多为间 歇性，量时多时少，色暗红， 歇性，量时多时少，色暗红，有凝 血块
问题
1.休克指数是多少？初步估计出血量为多少？ 休克指数是多少？初步估计出血量为多少？ 休克指数是多少 2.如何分析产后出血原因？请开详细医嘱制订处 如何分析产后出血原因？ 如何分析产后出血原因 理计划，为什么要这样处理？ 理计划，为什么要这样处理？ 3.转诊到上级医院应做哪些准备或处理措施？ 转诊到上级医院应做哪些准备或处理措施？ 转诊到上级医院应做哪些准备或处理措施
休克指数＝脉率/收缩压 ＝脉率/
SI＝0.5， 1.SI＝0.5，为正常 SI＝ 失血量10% 30%（ ～ 2.SI＝1，失血量10%～30%（500～ 1500ml） SI＝1.5，失血量30% 50%（ 3.SI＝1.5，失血量30%～50%（1500～ 2500ml） 2500ml） SI＝ 失血量50% 75%（ 4.SI＝2，失血量50%～75%（2400～ 3500ml） 3500ml）
(1)按摩子宫 (1)按摩子宫 (2)应用宫缩剂 (2)应用宫缩剂 (3)宫腔填塞 (3)宫腔填塞 (4)子宫动脉或髂内动脉结扎或栓塞 (4)子宫动脉或髂内动脉结扎或栓塞 （5）子宫切除
双手压迫和按摩子宫
双 手 压 迫 按 摩 子 宫 法
宫缩剂
①缩宫素 ②麦角新碱 ③前列腺素类药物
宫缩乏力的产后出血一线治疗药物
药物 缩宫素 (Pitocin) 麦角新碱 (Methergine) 欣母沛 （Hemabate） ） 剂量 静脉： ～ 静脉：10～40U/L生理盐 生理盐 水或乳酸林格氏液 IM：10U ： IM：0.2mg ： IM：0.25mg ： 用法 持续性 注意事项 避免未稀释者快速静 脉给药， 脉给药，可致低血压 高血压者禁用 哮喘禁用； 哮喘禁用；心、肝、 肾疾病患者慎用； 肾疾病患者慎用；可 有腹泻、发热、心动 有腹泻、发热、 过速 低血压禁用； 低血压禁用；常见发 热等反应，需冷藏， 热等反应，需冷藏， 用时解冻
并发症
1.贫血 1.贫血 2.感血 2.感血 3.多脏器损伤 3.多脏器损伤 4.DIC 5.远期并发症 远期并发症： 5.远期并发症：席汉氏综合症
处理原则
针对出血原因，迅速止血；补充血容 量，纠正失血性休克；预防感染；纠 正贫血
子宫收缩乏力性出血的处理：加强 宫缩是最迅速有效的止血方法，具 体方法有：
异常的子宫内胎盘植入位置
Normal Implantation: 注意附着面 Percreta：胎盘穿透 ： 肌层和浆膜 Accreta: 胎盘粘连 Increta: 胎盘侵入到肌层
胎盘植入的处理
考虑行子宫切术,若出血不多, 考虑行子宫切术,若出血不多,需保留 子宫者,可保守治疗, 子宫者,可保守治疗,目前用甲氨蝶呤 治疗,介入治疗效果甚佳. 治疗,介入治疗效果甚佳.
预防
1.产前预防 1.产前预防 (1)做好孕前及孕期保健工作 (1)做好孕前及孕期保健工作 (2)积极治疗血液系统疾病及各种妊娠合 (2)积极治疗血液系统疾病及各种妊娠合 并症
2.产时预防
(1)第一产程密切观察产妇情况， (1)第一产程密切观察产妇情况，消除其 第一产程密切观察产妇情况 紧张情绪，密切观察产程进展， 紧张情绪，密切观察产程进展，防止 产程延长 (2)重视第二产程处理 重视第二产程处理， (2)重视第二产程处理，指导产妇适时正 确使用腹压， 确使用腹压，防止胎儿娩出过快 (3)第三产程处理 第三产程处理， (3)第三产程处理，正确协助娩出胎盘和 按摩子宫，检查胎盘胎膜， 按摩子宫，检查胎盘胎膜，并检查软 产道
1.妊娠合并症：合并血液系统疾病，如
原发性血小板减少、 再生障碍性贫血、 白血病、以及急性肝炎等引起的凝血功 能障碍的疾病.
2.产科因素:羊水栓塞、妊娠高血压疾病、
胎盘早剥及死胎等.
诊断（ 诊断（一）
临床表现: 临床表现
1.胎儿娩出后阴道多量流血 胎儿娩出后阴道多量流血 2.失血性休克等症状 失血性休克等症状
辅助检查
血常规：Hb↓， ↓，甚至BPC 1.血常规：Hb↓，HCT ↓，甚至BPC ↓
2.DIC指标：PT延长，APTT延长，纤维 DIC指标：PT延长，APTT延长， 指标 延长 延长
蛋白原下降，D－二聚体↑ 蛋白原下降， 二聚体↑ 超声检查：了解宫腔内积血、 3.超声检查：了解宫腔内积血、胎盘残 留和子宫旁有无血肿等情况
诊断（二）
失血量的测定和估计
（1）称重法：失血量（ml）＝[分娩后敷料(g) 1 称重法：失血量（ml）＝[分娩后敷料(g) ）＝ 分（2）容积法 面积法：血湿面积按10cm 10cm＝ 10cm× （3）面积法：血湿面积按10cm×10cm＝10ml （4）根据失血性休克程度估计出血量
胎盘因素 tissue） （tissue）10%
病 因
产后出血
软产道裂伤 trauma） （trauma）20%
凝血功能障碍 thrombin） （thrombin）1%
子宫收缩乏力最常见(70%
)
全身因素：产妇精神过度紧张；临产后使用镇静剂、 1. 全身因素：产妇精神过度紧张；临产后使用镇静剂、 麻醉剂或抑制子宫收缩的药物过多； 麻醉剂或抑制子宫收缩的药物过多；体质弱或合并 全身慢性疾病 产科因素：产程延长、体力消耗大； 2. 产科因素：产程延长、体力消耗大；产科并发症如 前置胎盘、胎盘早剥、子痫前期、合并贫血、 前置胎盘、胎盘早剥、子痫前期、合并贫血、宫腔 感染等可引起子宫肌肉水肿或渗血 子宫因素: 子宫肌纤维过分伸展如： 多胎妊娠、 3. 子宫因素 : 子宫肌纤维过分伸展如 ： 多胎妊娠 、 巨 大儿、羊水过多等；子宫发育不良或疾病（ 大儿、羊水过多等；子宫发育不良或疾病（子宫肌 瘤或子宫畸形） 子宫肌壁损伤（剖宫产史、 瘤或子宫畸形）；子宫肌壁损伤（剖宫产史、肌瘤 挖出术史、产次过多、过频造成肌纤维损伤） 挖出术史、产次过多、过频造成肌纤维损伤）