全身感染
静滴氟康唑，每日200 mg，疗程10～14d；
念珠菌败血症及血行播散性念珠菌病菌：氟康 唑400－800 mg／d或伊曲康唑0.4 g／d， 疗程4～8周或更长，患者体温恢复正常，3次 血培养阴性后停药；
念珠菌性脑膜脑炎：两性霉素B＋氟胞嘧啶， 疗程至少4～8周，脑脊液查菌（-）后仍需维 持治疗数周；
真菌感染及其药物治疗
真菌生态学
真菌的组成：不同的微生物种群 真菌的种类：大自然约有真菌(fungi)30
余万种，但只有200余种可侵犯人类 真菌的存在：无处不在 引起感染：
外源性真菌感染——组织胞浆菌病 、芽生菌病、类球孢子菌病等。
内源性真菌感染——当宿主抗感染 能力下降的时候，它们 就会引起严重的感染
骨髓移植宿主防御功能的缺陷
移植后不同时期 宿主防御功能缺陷
原因
移植物植入前
中性粒细胞减少，屏 障解剖结构破坏
化疗，放疗
移植物植入后
细胞免疫功能异常， 屏障解剖结构破坏
免疫功能恢复，急 性GVHD, 免疫抑 制治疗
移植后晚期
免疫功能恢复延迟， 慢性GVHD和免疫
屏障解剖结构破坏
抑制治疗
真菌感染在骨髓移植的任何一个阶段都可能发生，但以移 植物植入前期最为常见
者其它器官，导致致命 高危人群：中性粒细胞减少的癌症患者
骨髓移植患者 其它接受大剂量皮质激素或其它 免疫抑制药物的患者
隐球菌病和毛霉菌病
隐球菌病是由囊状酵母——新生隐球菌导致的 疾病 主要是肺部感染 高危患者包括AIDS，淋巴瘤，白血病和移植 受体 隐球菌性脑膜炎是AIDS患者最重要的致命性 真菌并发症之一
一种与癌症和细胞毒素药治疗有关的最 常见的情况 念珠菌血症和播散性念珠菌病也常见于长 期住院治疗的非中性粒细胞减少症患者的 医院内感染 经常与多种损伤或手术操作，广谱抗生 素的重复使用，血管内导管用于全胃肠 道营养有关
曲菌病
最常见的是A. fumigatus和A. flavus
存 在：周围环境中 医院感染：通过吸入空气中的无性孢子 临床表现：累及肺部并可发展为急性肺炎 扩 散：从肺中到胃肠道，肾，肝，脑或
临床疗效： 根据国家“抗真菌药物临床研究指导原则”，分为4
级 （1）痊愈：症状、体征、实验室检查和病原学
检查均恢复正常; （2）显效：病情显著好转，真菌检查转阴，症
状、体征和实验室检查中有一项 未完全恢复正常； （3）进步：用药后病情有所好转，但不够明显 （4）无效：用药后病情无进步或反而加重者
类别
嘧啶类 吡咯类咪唑类
三唑类
通用名 氟胞嘧啶
咪康唑 酮康唑 氟康唑 伊曲康唑
伏立康唑
棘白菌素类 卡泊芬净
给药途径 批准年份 商品名
口服静脉 1972
口服
1981 Nizoral
口服静脉 口服静脉
口服静脉 静脉
1990 Difluca 1992 Sporano
x
2001 2000
Vfend
Cancida s
4 乐于助人ຫໍສະໝຸດ 5 保持自己的一颗童心真菌感染的治疗
浅表的皮肤、黏膜感染
口服氟康唑(大扶康)，50 mg／d，共3或4次； 伊康唑0.2 g／d，共7～l0d； 无肝病患者可用酮康唑0.2 g／d，共7～10d； 局部治疗可外用酮康唑、特比萘芬、联苯苄唑、
克霉唑及咪康唑等霜剂，也可用制霉菌素洗剂或 粉剂外敷 对口腔黏膜的损害可用1％龙胆紫或1％克霉唑含 漱
念珠菌病
在免疫受损患者，念珠菌属是最重要的 机会性致病菌 （80％）
侵入性真菌病通常是通过胃肠道获得的 ，但也有来自与血管内导管相关的感染 。
临床表现范围从念珠菌血症到累及多个 器官的播散性疾病
播散性念珠菌病的诊断困难，可导致与 其相关的高死亡率
导致致命性的播散性念珠菌病的最重要的 危险因素是中性粒细胞减少症
真菌细胞细胞壁与细 菌最显著的不同是它 不含有肽聚糖、磷酸 脂酸或脂多糖
在真菌相应的位置是 多聚糖，比如葡聚糖 、甘油聚糖和角素， 与更少数量的蛋白质 和脂肪结合
纤丝层
甘露糖蛋白
-葡聚糖 -葡聚糖, 壳质层 甘露糖蛋白 胞浆膜
系统性真菌病
主要系统性真菌病 荚膜组织胞浆菌病 球孢子菌病 芽生菌病 副球孢子菌病
中性粒细胞减少症患者 • 两性霉素B 0.7-1.0 mg/kg/
天
• 脂质体两性霉素B 3.0-6.0
mg/kg/天
• 卡泊芬净 首日70 mg负荷剂
Pappas PG et al. Clin Infect Dis 2004;38:161-1量89，随后以50 mg/天维持，
中性粒细胞减少症发热患者抗真菌感染 的经验性治疗
目前常用抗真菌治疗药物作用机制比较
制剂 细胞靶位 作用方式
临床意义
多烯类 细胞膜 与麦角固醇结合 强效、广谱抗
，导致细胞死亡 菌活性
氮唑类 细胞膜 抑制负责麦角固醇 抗菌谱和抗菌活
合成的CYP-450酶 ，破坏细胞膜
性差异很大
卡泊 芬净
细胞壁 抑制葡聚糖合成， 广谱抗真菌活 破坏细胞壁结构 性，联合治疗 中有加乘作用
毛霉菌病是表示由接合菌纲毛霉菌目的许多霉 菌导致的感染 主要的病原体有毛霉菌属，酒曲菌属，根毛 霉属和犁头霉属 以侵入性肺部感染的形式出现
导致真菌感染传播增强的因素
容易感染宿主防御机制受损的患者 HIV流行和AIDS患者存活时间延长 更多的攻击性癌症化疗疗法 器官和骨髓移植患者数目增多 在未成熟儿和成人更多的侵入性重症监护护 理治疗 侵入性外科操作和修复装置的应用增多 广谱抗生素的应用增多 国际间旅行增多，到达并暴露于地方真菌病 中心 静脉吸毒增多 肠外营养应用增多
机会性系统性真菌病 继发于正常宿主防御机制障碍的患者，真菌毒 性较低 真菌容易感染宿主防御机制受损的患者，而正 常人群通常对它们具有抵抗力 在免疫受损患者，最常见的侵入性真菌病是念 珠菌病，曲菌病，隐球菌病和毛霉菌病（也叫 接合菌病）
致病念珠菌的种类
致病性念珠菌
白色念珠菌
热带念珠菌 近平滑念珠菌 光滑念珠菌
抗深部真菌药(1)
类别
通用名
多烯类 两性霉素B
多烯类 两性霉素B含脂
复合体
给药途径 静脉口服
静脉
批准年 份
商品名
1958 Fungizon e
1995 Abelcet
多烯类 两性霉素B硫酸
胆甾醇酯
静脉
1996 Amphote c
多烯类 两性霉素B脂质
体
静脉
1997 AmBisom e
抗深部真菌药(2)
内源性真菌感染的鉴别和诊断
警惕发生深部真菌感染的情况： 抗菌药治疗无效，仍有高热； 持续高热又找不到感染性细菌； 不典型的肺部浸润； 长期应用中心静脉导管； 中性白细胞减少伴有发热； 干咳； 原因不明的肝功能障碍； 发热、皮疹或有肌肉疼痛； 有菌血症、脓毒血症的不典型症状者； 发生内眼炎并有玻璃体浑浊者
可导致真菌感染的基础疾病
念珠菌病 曲菌病 隐球菌病 毛霉菌病
主要 危险 因素
中性粒细胞减少症 术后ICU 静脉内吸毒 血管内导管 皮质激素 静脉输入营养液 烧伤 糖尿病 新生儿
中性粒细胞减少症 淋巴瘤 移植术 皮质激素 烧伤 慢性肉芽肿性疾病
AIDS 淋巴瘤 移植术 皮质激素 类肉瘤病
糖尿病 去铁铵 静脉内吸毒 烧伤 中性粒细胞减少
CYP-450=细胞色素 P-450.
Andriole VT. J Antimicrob Chemother 1999;44:151-162; Stevens DA, Bennett JE. In: Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th ed. New York: Churchill Livingstone, 2000:448-459; Graybill JR et al. Antimicrob Agents Chemother 1997;41:1775-1777; Franzot SP, Casadevall A. Antimicrob Agents Chemother 1997; 41:331-336.
泌尿系统念珠菌；两性霉素B灌注充盈膀胱后 保留30min。
美国传染病协会（IDSA）念珠菌病治疗指南
主要治疗建议
无中性粒细胞减少症的 • 两性霉素B 0.6-1.0 mg/kg/
患者
天
• 氟康唑 400-800 mg/天静脉
或口服给药
• 卡泊芬净 首日70 mg负荷剂
量，随后以 50 mg/天维持， 静脉输注
➢ 抗真菌作用与两性霉素B同 ➢ 在体内迅速为R－E系统摄取，主要分布于肝、脾、肺等
组织 ➢ 肾毒性低 ➢ 某些含脂制剂的即刻反应较轻 ➢ 适应证：深部(系统性)真菌感染
✓ 伴显著肾功能减退及不能耐受两性霉素B常规制剂者 ✓ 经两性霉素B常规制剂治疗无效者
三种两性霉素B含脂类制剂的比较
➢ 在已证实为深部真菌病的患者中，念珠菌病患者的有效率 优于曲菌病，含脂类制剂的疗效均未优于常规制剂
常见易感疾病－骨髓移植接受者的感染
在骨髓移植后相当长的一段时间内，患者 会出现宿主防御机制的严重缺陷
感染是骨髓移植最重要的并发症之一，而 真菌是最常见的病原体
骨髓移植后的大多数感染发生于以下三个 时间段内 移植后第一个月，骨髓移植物植入前 移植后第二到第三个月，此时移植物开 始植入 移植后晚期，自移植后3个月直至免疫 功能重新恢复正常
▪ 应当同时覆盖酵母菌 (如念珠菌)和霉菌(如曲