舒张功能障碍（少数患者）：心室充盈异常，舒张受限和 不协调， CO↓，心室舒张末期压增高，体循环和肺循环 淤血。
总：收缩、舒张功能障碍 ,作功效率下降；心腔容积↑、 心肌耗氧量↑ 。
2.结构变化：凋亡、心肌细胞外基质增多、纤维化、心肌 肥厚、重构
3.神经内分泌变化：
（1）交感NS激活 最敏感的机制
（2）肾素-血管紧张素 -醛固酮系统（ RAAS）激活： AngII? ? 水钠潴留，心肌组织重构和肥厚。
2.5L/min 以下
静脉 淤血
动脉灌 注不足
病因
? 基本病因
后负荷过重（瓣膜狭窄、
? 心肌负荷过重 高血压等）
前负荷过重（瓣膜关闭不全、 心内分流等）
? 心肌病损：心肌炎、心肌梗死、心肌中毒
? 诱发因素
在临床上，约90%的心力衰竭病人发病时存在明显的诱因
（一）感染 （二）心律失常 （三）妊娠和分娩 （四）长期使用抑制心脏功能的药物或滞钠药物 （五）其他
? [ 临床应用] 广泛应用于CHF治疗
? +利尿药： +利尿药+地高辛：
? 缓解症状、改善生存质量、降低病死率、延缓 早期心功能不全的进展，尤对舒张性心衰者疗 效显著。
? 血管紧张素受体（AT1）拮抗剂 ? 氯沙坦（losartar） 缬沙坦（valsartan）
? 厄贝沙坦药物分类
1. 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药 1)ACEI：卡托普利等 2)ARB：氯沙坦等 3)醛固酮拮抗剂-螺内酯 2.利尿剂：氢氯噻嗪、呋塞米等 3.Β阻滞剂：美托洛尔、卡维地洛等 4.强心苷类：地高辛等 5.扩血管药：硝普钠、硝酸异山梨酯、哌唑嗪等 6.非苷类正性肌力药：米力农、维司力农等
(一)肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂 血管紧张素I转化酶抑制剂（ACEI）
卡托普利（captopril） 依那普利（enalapril） 西那普利（cilazapril）、福辛普利等 [治疗CHF的作用机制] 1.抑制AngI转化酶（ACE）活性: ①血和组织中 AngⅡ生成↓②缓激肽（Bradykinin）降解↓。 结果： ①血管扩张→心脏后负荷↓； ②醛固酮? →水、钠潴留↓ →心脏前负荷↓； ③阻遏小动脉内膜和心肌重构和肥厚，并逆转
抗氧自由基 ? [应用] 扩张性心肌病及缺血性CHF。 ? 多数（80%）能耐受，少数出现严重不良反应 ? 注意：应长期应用（平均奏效时间3月）、小
剂量开始 ,合并用利尿药、ACEI、地高辛等 ? 严重的左心功能不全、缓慢性心律失常、低血
压、哮喘等禁用或慎用
（四）强心苷类（cardiac glycosides） 去乙酰毛花苷（deslanoside，西地兰）、
换言之，任何可能引起心肌损害或加重心肌负担的因素都 可能成为心力衰竭的诱因！
临床表现
左心 症状：呼吸困难
劳力性 咳嗽
咳粉红色泡沫痰 夜间阵发性
端坐呼吸
右心
体征：
肝大 水肿 颈静脉怒张
食欲不振、恶心、腹胀 浆膜腔积液 肝颈静脉返流征
全心 左心衰＋右心衰
二、病理生理变化
1.功能变化 ：
收缩性↓ 、心率↑ 、前后负荷↑ 、CO↓、组织器官灌 流不足（大多数患者）
PDE抑制剂。 2.减轻心肌负荷：扩血管、利尿 3.阻遏或逆转心肌重构和肥厚：ACEI及血管紧
张素受体拮抗剂。 4.其他：? 受体阻断药，钙拮抗药
CHF的治疗模式
心肌收缩力降低(心肾模式)—— 40-60年代—— 洋地黄,利尿剂 心室负荷过重(心循环模式)——70-80年代—— 血管扩张剂,正性肌力药 RAAS,交感神经(神经内分泌紊乱)——90年代— —ACEI,β -阻滞剂 心室重构,心室扩张,肌细胞凋亡
抗慢性充血性心力衰竭药 （drugs used in
congestive heart failure ）
概述
充血性心力衰竭
由于心脏工作能力减损，心脏收缩和舒张功 能障碍， 心排血量降低 ，静脉系统淤血及动 脉系统灌注不足的一组心脏循环症候群。
心脏能力减损
3.4～5.5L/min
cardiac output (CO)↓
长期用药后明显改善心功能和血流动力学 1.拮抗交感活性
①阻断儿茶酚胺对心肌的作用，
②恢复? 受体与兴奋性G蛋白偶联信号转导能力、 上调? 受体数目和改善对儿茶酚胺的敏感性。
2.抑制RAAS的激活：肾素、血管紧张素↓
3.抗心律失常与抗心肌缺血：
? 美托洛尔 比索洛尔 （-） ?1受体 ? 卡维地洛 （-） ? 1、?2、? 1，抗生长、
? 直接（-）AngII与AT1结合（ACE、非ACE途径 产生的AngII）
? 抗CHF与ACEI相似。长期用，肾素分泌增加， 血管紧张素Ⅱ↑，兴奋AT2受体，扩张血管。
? 不良反应较少（ 咳嗽、血管神经性水肿少）
抗醛固酮药 --- 螺内酯（spironolactone ） 依普利酮（eplerenone)
（3）缩血管物（AVP、ET）? 、舒血管物（EDRF、 PGI2）? 、TNF-? ?
4.心肌? 受体信号转导的变化 (1) ?1受体：数目? 、与兴奋性Gs蛋白脱耦联、
cAMP ? ? 心肌对儿茶酚胺的敏感性? (2) G蛋白藕联受体激酶活性?
三、CHF的治疗方法 1.增强心肌收缩力：强心苷、 ?1受体激动剂、
④对血流动力学的影响：降低全身血管阻力，增 加心输出量，降低室壁张力，改善心脏舒张功 能，增加肾血流量
⑤抑制交感N活性 ?? 血中儿茶酚胺、加压素等、 恢复下调的?1、? Gs;
? 抑制心肌及血管的肥厚、增生,作用有时间依 赖性 >半年
? Ang II受体：AT1、AT2
? AT1（+） ? （+）PLC ? 信号转导? 原癌基因 （c-fos、c-myc、c-jun等）表达? 心肌细胞 增殖、结构重建。
+ ACEI→ ? AngII及醛固酮
(二)利尿药 目的：降低CHF时的体内钠和水的负荷，消除水肿
轻度CHF： 噻嗪类 ? 中度：po袢利尿药或与噻嗪类+留钾利尿药 ? 严重CHF、慢性CHF急性发作、急性肺水肿、全身
水肿：高效利尿药 iv +螺内酯 ? 注意补钾
（三） ?受体阻断剂 卡维地洛(carvedilol) 比索洛尔(bisoprolol) 美托洛尔（metoprolol ） [ 药理作用、机制]