典型心绞痛
1.特征性胸骨下端疼痛，持续时间1-15分钟 2.劳力或情绪激动时诱发 3.休息或含服硝酸甘油后缓解
• 具备上述三条为典型心绞痛 • 有二条为不典型心绞痛 • 少于一条为非心源性胸痛
急性心肌梗死
• 其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于 安静或睡眠中发生 • 疼痛程度重、范围广 • 持续时间长，超过30分钟 • 病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧 及濒死感 • 少数病人疼痛部位及性质不典型，易与 急腹症混淆
(5)发作性睡病: 肌无力 ┌─心源性─┤ │ └─心律失常 ┌─心血管性疾病 │ │ ┌─血管舒缩障碍 │ └─血管性─┤ │ └─血管反射异常 │ 晕厥 │ ┌─脑器质损害 │ ┌─脑源性─┤ │ │ └─脑功能性障碍 └─非心血管疾病 │ ┌─代谢紊乱 └─血源性─┤ └─重度贫血
特别注意
• 心源性与肺源呼吸困难可同时存在 • 多见于老年人 • 心脏疾病与合并支气管炎症与痉挛 • 单一治疗疗效不好
晕厥
急起短暂的意识丧失称为晕厥。 常由于心输出量减少、心脏停搏、 突然剧烈的血压下降或脑血管普 遍暂时性闭塞等引起一过性大脑 供血不足所致。
晕厥的诊断依据
• • • • 发作突然 意识丧失时间短 不能维持正常姿势或倒地 在短时间内恢复
注意与下列几种情况相鉴别
(1)昏迷:意识障碍通常持续时间较长。 (2)休克: 早期意识清楚或仅表现为精神迟钝; 有周 围循环衰竭的表现, 且明显而持久。 (3)眩晕: 感自身和/或周围景物旋转, 常伴有恶心、 呕吐等症状, 一般无意识障碍。 (4)癫痫: 发作时, 抽搐先于意识丧失, 而晕厥则恰 好相反。癫痫发作时, 常有强直性抽搐伴眼球上 翻, 咬舌和尿失禁。癫痫不发作时, 患者有一过 性意识丧失, 但并不倒地, 且血压无变化, 发作及 终止极快, 无发作后症状。
急性心肌梗死的诊断
• 典型的临床表现。 • 心电图异常。 • 心肌酶升高。
三项中任何二项存在即可确诊AMI
病例
某患者，主因活动后胸闷、气短1月 加重伴胸痛3小时入院。 患者于1月前出现胸闷、气短症状， 服用硝酸甘油可自行缓解，未到医院系 统治疗。今日午饭后上述症状加重，同 时出现心前区疼痛，服用硝酸甘油不能 缓解，为进一步治疗来我院就诊。
心血管疾病所致胸痛特点
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多有高血压、心脏病史; 疼痛部位多位于胸骨后或心前区, 少数 位于剑突下, 并可向左肩放射; 常因体力活动而诱发或加剧 , 休息后可 好转或终止; 血压常有改变(降低或增高); 心脏听诊可发现心音、心率和心律异常 改变, 部分病人可闻及心脏杂音; 心电图多有异常。
冠脉三支血管病变
冠心病的介入治疗
肺栓塞
胸痛发生率88％ 三种不同的征候群 1. 急性肺梗死：为较大的栓子完全阻断 肺动脉。表现为胸痛、咯血。 2．急性不明原因的呼吸困难 3．急性肺心病 体征：低热、发绀、心动过速、颈静脉 恕张和低血压， P2 亢进，胸膜摩擦音。
辅助检查
• 血气：低氧血症、低碳酸血症。 • 心电图： SIQIIITIII ； II 导联 T 波倒或 V1 － V4T波倒置。 • 胸部平片：血流减少；栓塞近端动脉增 粗；肺梗死性病变。 • 心脏B超：右心血栓；右室扩张，右室壁 运动减弱或异常运动。 • D－二聚体：＞500g／L。
血管性晕厥特点
• 仔细问诊 , 常能发现晕厥发作的诱
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因如体位改变、咳嗽、排尿或应激 状态等; 往往于站立或坐位发作; 发作时血压下降, 心率减慢或不变; 置病人于平卧位或头低位, 神志恢复 较快; 无明显后遗症状。
心悸
• 是否为心律失常所致。 • 确定器质性疾病所致的心悸或是属 功能性心悸。 • 心脏听诊, 了解心率、心律和心音 • 心电图检查。 • 动态心电图或心脏电生理检查。
急性胸痛的常见重要疾病
• 心绞痛 • 急性心肌梗死 • 肺栓塞 • 主动脉夹层
心绞痛特点
• 胸痛部位：胸骨上、中段，心前区，范围较 大（手掌大小）而界限不清。 • 放射部位：左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌 部。 • 胸痛性质：难描述，多为沉闷、压榨或紧缩 感，病人难受。 • 持续时间：多为3-5分钟，1-15分钟（95%）。 • 诱因：体力或情绪。 • 缓解因素：休息或含服硝酸甘油。
└─气管、支气管阻塞
┌─肺泡膨胀障碍
└─气体弥散障碍
┌─心力衰竭 └─非心衰性 ┌─神经精神性 └─中毒性疾病
心源性呼吸困难特点
1. 有心脏疾病史及其体征;
2. 呼吸困难在平卧时加重, 坐位或立位时 减轻; 3. 肺基部有中、小湿性罗音;
4. X线检查发现心影扩大, 肺门及其附近充 血或兼有肺水肺征; 5. 心电图或超声心动图上有异常改变。
临床上有下列情况应高度怀疑有 急性心肌梗死可能： 1）原来稳定型或初发型心绞痛患者 其运动耐量突然下降； 2）心绞痛发作的频度、严重程度、 持续时间增加，无明显的诱因，以 往有效的硝酸甘油剂量变为无效；
3）心绞痛发作时出现新的表现如： 恶心、呕吐、出汗、疼痛放射到新 的部位、出现心功能不全或心律失 常； 4）心电图出现新的变化，如 T 波 高耸，ST 段一过性明显抬高或 压低，T 波倒置加深等。
心源性晕厥者检查
• 二维超声心动图 • 动态心电图 • 心电生理检查(食道心房调搏术 或心内电生理检查)等。 • ICD治疗
血管性晕厥
包括两大类病变即血管舒缩障碍 ( 单纯性晕厥、体位性低血压和 仰卧位低血压综合征等 ) 和血管 反射异常 ( 颈动脉窦综合征、吞 咽性晕厥、排尿性晕厥、咳嗽性 晕厥等)。
心悸的原因和症状
原因
早搏
症状
漏跳
心跳强而脸有力
颈部发胀
心脏跳跃
规则的心动过速 （房扑、室速、房速） 交感兴奋：焦虑时窦速 心跳加快 心跳强而有力 心跳强而有力（心率不快）
不规则的心动过速（房速） 心跳加快
水肿
病因及临床表现
全身性水肿
心源性水肿（下垂部水肿）
肾源性水肿（组织疏松部水肿）
肝源性水肿（腹水） 营养不良性水肿（全身性水肿）
重要检查
• 螺旋CT /ECT • 磁共振 • 肺动脉造影
主动脉夹层
• • • • • 胸痛最严重 持续时间长 血压高（舒张压升高更明显） 部位可延伸至腹部 可伴有浆膜腔积液（血）
伴胸痛的非心血管疾病
• • • • 反流性食道炎 贲门痉挛 心脏官能神经症 胸廓综合征等。
二、呼吸困难
┌─上呼吸道疾病 ┌─气道障碍──┤ │ ┌─肺原性疾病 │ │ │ └─肺泡换气障─┤ │ │ 呼吸困难 │ │ ┌─心原性───┤ │ │ └─非肺原性疾病 │ └─非心肺性──┤
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其他水肿（粘液、药物、特发、经前期） 炎性水肿（局部炎症） 局部性水肿 淋巴性水肿（淋巴管阻塞） 血管神经性水肿（过敏反应）
心源性水肿
肝源性水肿
粘液性水肿
局限性水肿
谢
谢！
常见心血管症状及疾病的 分析与处理
心血管系统常见症状
• • • • • 胸痛 呼吸困难 晕厥 心悸 水肿
一、胸 痛
临床分析思路
┌─心脏疾病 ┌─心血管性─┤ │ └─血管疾病 胸腔脏器疾病 │ │ ┌胸膜疾病 │ └─呼吸系统及其┼肺部疾病 │ └胸腔其他脏器疾病 │ 胸痛 │ ┌─皮肤肌肉神经疾病 ┌─胸壁疾病┤ │ │ ─骨骼及关节疾病 └非胸腔脏器疾病┤ │ ┌─腹部疾病 ─胸部外疾病┤ └─全身性疾病
心源性晕厥特点
• 可在任何体位时发作 , 但平卧位发作者常提示为 心源性; • 用力常为发作诱因; • 前驱症状多不明显或可有很短暂的心悸; • 主要伴随症状是面色苍白、发绀和呼吸困难; • 常有心脏病史和/或心脏病体征; • 心电图多有异常,可表现为各种心律失常; • X线心脏检查和超声心动图检查多有异常发现。