起搏器心电图判读植入心脏起搏器的患者,心电图上可以见到起搏刺激脉冲“钉样标记”、以及由其引起的心房与(或)心室激动波,称为起搏心电图。

认识与了解起搏心电图对于分析起搏器就是否正常工作,辨别所出现的问题即判断起搏心律与患者主述之间的关系等十分重要。

一、北美与英国起搏与心电生理学会代码 (NBG编码)NBG 编码目前人们一直在应用。

起搏器的第一个字母代表起搏的心腔: A ,代表心房; V 代表心室; D 就是双腔; O 代表心房心室都不起搏; S 就是单腔的,可以就是心房,也可以就是心室。

第二个字母就是感知的心腔: A ,代表心房; V 代表心室; D 就是双腔,心房心室都能感知; O ,没有感知; S 就是单腔感知。

第三个字母代表起搏器感知以后的反应。

如果就是 T ,感知到一次心腔的电活动之后,就会触发一次心电活动; I 就是抑制,就就是每感知到一次心脏的电活动,就会抑制这次电脉冲的发放; D 就是 T 加 I ,既可以就是 T ,也可以就是 I , T 与 I 两个都有;如果就是O ,既没有 I ,也没有 T ,既不触发,也不抑制,就就是不作反应。

第四个字母现在用的越来越少。

P ,既有频率与或输出程控的功能;所有起搏器都有这个功能,所以现在不带 P 这个字母了。

M ,就是代表频率、输出、灵敏度、方式等多项的程控, C 就是通讯遥测的意思,目前所有的起搏器都具有这个功能,所以 M 与 C 也不再出现了。

R 就是频率调制,就是起搏器能不能够自动的进行频率调制。

如运动、需要代谢量增大时,它就会使起搏频率自动的加快;如果就是在休息、睡眠,就会把起搏频率自动的减慢,更符合生理性的频率调节的功能。

第五个字母,就是抗快速心律失常的功能。

目前由于导管消融的出现,抗心动过速的起搏器几乎没有了,在用的都就是植入性的除颤器里,可以用抗心动过速的起搏功能来自动的终止快速的心律失常。

所以第五个字母,现在在起搏器上已经几乎失去了她的意义。

二、正常起搏心电图(一)正常起搏心电图首先前边要有刺激信号波,一个钉样的标记, 单腔的钉凸样的脉冲比较大;双腔的比较小。

钉凸信号之后,起搏的就是心房还就是心室,这点就是很重要。

钉凸信号后跟着除极波与复极波。

复极波就是区别极化电位与除极波的重要标志。

可以瞧到单极起搏与双极起搏的脉冲信号就是不一样的。

(二)起搏器心电图分析要点( 1 )拿到一份起搏的心电图,首先要瞧起搏的心腔,就是心房还就是心室。

( 2 )根据 12 导联心电图,瞧起搏的部位,就是右室的心尖部还就是流出道,还就是双室的起搏,还就是单纯的左室的起搏。

( 3 )这个起搏的功能就是否正常,有没有失夺获的。

就就是有脉冲信号发出来以后没有带动心腔的电激动。

( 4 )要注意瞧感知功能,感知功能就是否正常,也就就是每一次自身的电激动之后,她有没有感知到了,就是否感知不足,或者就是感知过度,还就是根本就丧失了感知功能。

( 5 )要瞧起搏器对自身心律的反应。

( 6 )要注意起搏器的一些特殊的功能。

三、起搏心电图的分类起搏心电图包括三大部分,正常起搏心电图、特殊起搏心电图与异常的起搏心电图。

(一)正常起搏心电图正常起搏心电图里可以分为单腔起搏心电图,包括心室起搏( VOO 、 VVI 、 VVT )与心房起搏( AOO 、 AAI 、 AAT );以及双腔起搏心电图,包括 VAT 、 VDD 、 DVI 、 DDI 、DDD 。

1、心室起搏心电图VOO 就是按照固定频率发放刺激脉冲,对自身 QRS 波不感知,即自身的 QRS 波不能抑制刺激脉冲的发放; VVI 就是刺激脉冲之后出现起搏的 QRS 波,对自身 QRS 波感知,自身QRS 波能抑制刺激脉冲的发放。

VVT 就是感知自身 QRS 波并触发脉冲发放,在每个自身QRS 波上可见到刺激脉冲。

这个病人心室起搏脉冲信号后,带动了心室波。

又一次心室起搏,然后自身的 QRS 波来了,但就是这时她完全没有感知到 QRS 波。

下一个 QRS 波,她又没有感知到,又发放电脉冲。

这时候碰到心室的不应期,所以她下一次没有起搏了,接着又一次心室的起搏。

所以这就是一个 VOO 的起搏。

这种情况容易在一次自身的 QRS 波之后,紧接着又发放了电脉冲刺激,刺激心室。

如果正好打在心室的易损期里,就会导致室颤,病人发生死亡。

上图就是一个 VOO 起搏心电图。

不管自身 QRS 波有没有,都就是按期发放起搏的电脉冲。

上图就是 VVI 起搏心电图。

感知到自身的心脏电活动之后,会抑制一次心脏的电脉冲。

第一省电,第二安全,不会打在心室的易损期里,出现竞争性的心律失常。

上图就是 VVI 的起搏。

不论自身的就是自己正常的 QRS 波,还就是一个室性的早搏,只要就是自身来的 QRS 波,都会感知,都会抑制一次脉冲的发放。

如果电极导线放到了右室的心尖部,这时起搏的图形就是一个电轴左偏的,加上一个完全左束支阻滞的图形。

如果放在右室流出道,这时会出现一个电轴不偏甚至右偏,加上一个完全左束支阻滞的一个图形,或者类左束支阻滞的图形。

如果起搏的就是左室,就会出现右束支阻滞的图形。

上图就是一个完全左束支阻滞的图形, AVL 与 I 导联主波向上,说明起自于右心室, II 、 III AVF 都向下,电轴左偏,提示就是一个右室心尖部的起搏。

VVI 65bpm ,右室心尖部起搏(单极),电轴左偏, LBBB 图形,无自身 QRS 波。

上图左束支阻滞加上电轴左偏,就是右室心尖部的起搏。

VVI 65bpm ,右室心尖部起搏(双极),有自身 QRS 波。

LBBB 形态改变,电轴正常, II 、 III 、 AVF 导联主波向上, I 导联主波向上, QRS 宽大畸形,这就是右室流出道起搏(游离壁)。

右室流出道起搏(间隔部): LBBB 形态改变,电轴正常, II 、 III 、 AVF 导联主波向上, I 导联主波低平或主波向下, QRS 宽度较窄。

左图就是一个右束支阻滞的图形,起自于左心室,电轴右偏。

单纯左室起搏,RBBB ,电轴右偏, I 导联 S波为主。

右图就是双心室的起搏,有心房起搏,有心室起搏,心室起搏以后 QRS 波较窄,I 导联主波向下。

( 2 )心房起搏心电图AOO 起搏就是按照固定频率发放刺激脉冲,自身的P 波不能抑制刺激脉冲的发放。

AAI 起搏就是刺激脉冲之后出现起搏的 P 波,自身的 P 波能抑制刺激脉冲的发放。

AAT 起搏就是在每个自身 P 波上可见到刺激脉冲。

上图就是一个 AAI 起搏心电图。

脉冲信号发生之后,起搏的都就是心房波。

自身心房波来了,她感知到了,所以抑制了一次电脉冲发放。

后边又就是心房起搏,然后又抑制了一次,又抑制一次,又抑制一次,又来了心房起搏。

她具有心房的感知功能,感知到以后抑制一次电脉冲。

上图就是一个 AAT 起搏心电图, 在每个起搏器感知到的 P 波上可见到刺激脉冲。

感知到心房波之后,反而又触发了一次无效的电脉冲,她不省电,所以现在几乎已经被淘汰了。

双腔起搏可以以多种的方式工作,包括:• VAT• VDD = VAT + VVI• DVI• DDI• DDD上图每一个心房波之后,经过固定的 AV 间期之后,发放一次电脉冲,电脉冲起搏的心室,这就是 VAT 起搏心电图。

实际就是感知心房触发心室起搏。

前边就是一个自身的 QRS 波,后边没有 P 波,但就是心室起搏了,又就是心室起搏,所以这两跳就是 VVI 的起搏。

但后边又有了心房波,经过 PR 间期以后,脉冲发放,起搏了心室。

前边就是 VVI ,后边就是 VAT ,实际这就是一个 VDD 的起搏。

右图就是 DVI 起搏心电图。

所谓的 DVI ,就就是心房心室都可以起搏,但只有心室的感知,心室感知以后会抑制一次电脉冲的发放,那么可以心房起搏,也可以心室起搏。

如果心房起搏以后,感知到了一次心室波,就抑制心室的电脉冲发放。

如果有心房波,在之前没有心房起搏。

所以她感知不到,仍然会发放心房的电脉冲。

这时心房就没有起搏。

但就是接下来还会发放心室的电脉冲。

同样,如果心房波她没有感知到,她发放了一次心房的电脉冲,但就是又落在心房不应期里,没有起搏了心房。

这时这一跳心房波她没有感知到,但就是她下传了心室。

所以又有了自身的 QRS 波。

这样她的心室起搏就被抑制一次。

DVI 起搏顺序发放心房心室脉冲,自身的 R 波能抑制 V 脉冲发放,自身的 P 波不能抑制 A 脉冲发放。

右图就是 DDI 起搏心电图。

DDI 起搏与 DDD 的区别在于后边没有触发的功能。

尽管心房心室都有起搏功能、感知功能。

但就是感知到以后,只能抑制,不能触发,这种情况下,即便感知到了心房波,她也不触发心室的激动,只就是按她原有的频率,该这个心室起搏就心室起搏了,这样的一个工作方式,就就是所谓 DDI 。

如果病人就是一个慢性的房性心律失常病人,阵发性的房扑、房颤,安了双腔起搏器后,如果以 DDD 的方式来工作,那么她如果来一个快速的房性心律失常,就会触发快速的心室起搏下传,会导致病人的心悸,甚至导致心功能的损失。

因此这时就可以给她程控上 DDI 的起搏。

DDI 起搏顺序发放心房心室脉冲,自身的 R 波能抑制 V 脉冲发放,自身的 P 波可抑制 A 脉冲发放,但不会触发心室起搏。

双腔起搏 DDD ,也叫万能性的起搏, 可有多种工作模式, 可以程控为 AOO 、 VOO 、AAI 、 VVI 、 AAT 、 VAT 、这个 VVT 、 DVI 、 DDI 、 DDD 等等,甚至 DOO 的工作方式。

DDD 起搏器工作模式( 1 )——心房感知心室起搏( AS/VP )DDD 起搏器工作模式( 2 )——心房起搏心室起搏 (AP/VP)DDD 起搏器工作模式( 3 )——心房起搏,心室感知( AP/VS )DDD 起搏器工作模式( 4 )——心房感知,心室感知( AS/VS )(二)特殊起搏心电图特殊起搏方式常见的有滞后频率、传感器频率、上限频率行为(文氏现象与2:1 阻滞)以及安全起搏。

( 1 )滞后频率频率滞后,其实不就是真正的滞后,她就是一种保护性的反应,也就就是说,在出现自身的心搏之后,起搏器会延长相应的逸搏间期。

她通过频率的滞后功能,鼓励自身的心房或者心室电的激动。

频率滞后,即在出现自身心率后,起搏器会延长相应的逸搏间期。

上面这个图,心室起搏带动了心室,又一次心室起搏,带动了心室。

这时自身的 QRS 波来了,来了之后,后边在抑波间期之内,没有自身的心室波,又发放心室起搏信号,带动了一次电激动。

这种就是没有频率滞后的起搏器。

下边把频率滞后打开后,具有频率滞后功能了。

前边两次心室起搏,后边自身 QRS 波来了之后,她会自动的延长抑波间期。

如果实在还没有自身的来,再放脉冲一次起搏心室。