单钛板张力带内固定联合颌间牵引钉牵引治疗单侧下颌角骨折杨志诚;史平;康健【摘要】目的观察单钛板张力带内固定联合颌间牵引钉牵引治疗下颌角骨折的疗效.方法选取18例单侧下颌角骨折患者,采用单钛板张力带坚强内固定联合颌间牵引钉颌间牵引治疗,曲面断层片和锥形束CT评判骨断端愈合情况,并观察术后感染、(牙合)关系紊乱和张口受限等方面的发生情况.结果术后均随访6个月以上,患者面部外形基本对称,(牙合)关系恢复至骨折前水平,无牙神经损伤、伤口感染,张口型正常,张口度平均为35 mm.全口曲面断层片、牙颌面锥形束CT三维重建片示,1例术前严重错位患者术后出现下颌下缘轻度楔形分离,断端间有明显骨痂形成,其余患者骨折断端愈合良好,内固定材料在位.颌间牵引钛钉在牵引固定期间,未出现松动、脱落,拆除牵引钛钉后口内黏膜创口1周后自行愈合.结论单钛板张力带内固定联合颌间牵引钉弹性牵引治疗下颌角骨折有效.【期刊名称】《山东医药》【年(卷),期】2013(053)004【总页数】2页(P56-57)【关键词】张力带固定;颌间牵引钉;颌间固定;下颌角骨折【作者】杨志诚;史平;康健【作者单位】天津市口腔医院,天津300041;天津市口腔医院,天津300041;天津市口腔医院,天津300041【正文语种】中文【中图分类】R783下颌角位于下颌体和下颌支的成角部位，且有下颌第三磨牙牙槽窝位于其间，当第三磨牙阻生时，则骨质更为薄弱，局部受外力后易发生骨折［1］。
以往，临床多采用下颌角下切口入路，将骨折断端复位后用钛板坚固内固定，缺点是面部遗留瘢痕。
随着内固定理论和手术器械的发展，下颌角骨折越来越多的采用口内切开小型钛板张力带内固定治疗。
2009年5月～2011年6月，我们对18例下颌角骨折患者采用单钛板张力带坚固内固定联合颌间牵引钉牵引治疗，收到良好效果。
现报告如下。
1 资料与方法1.1 临床资料选择天津市口腔医院口腔颌面外科收治的下颌角骨折18例，均为新鲜单侧骨折。
其中男12例，女6例;年龄16～42岁，平均30.2岁。
材料采用德国Medicon公司生产的非加压通用接骨小型钛板、钛钉和浙江省宁波慈北医疗器械有限公司生产的自攻颌间牵引钛钉，自攻颌间牵引钛钉规格为直径2.0 mm，长度11 mm。
螺钉头侧面有环形槽，供橡皮筋牵引时固位用。
1.2 治疗方法采用鼻插管全身麻醉，结合曲面断层片、牙颌面锥形束CT三维重建片明确牙根位置，选择牵引钉植入位置，即上下颌中切牙牙根之间、上下颌尖牙与上下颌第一前磨牙之间、上下颌第一前磨牙和第一磨牙之间，距离牙根约5 mm;避开上颌窦及下牙槽神经管等结构，用配套的微创螺丝刀将颌间牵引钉直接拧入牙槽骨内。
然后，采用口内下颌升支前缘中点至第一磨牙近中斜行黏膜切口，翻瓣暴露外斜线，并向四周稍加骨膜下分离，充分显露骨折线;撬松并复位骨折两断端，上下颌间牵引钛钉间采用钢丝暂时颌间结扎，恢复原来的关系;再用厚1.0 mm的小型接骨板和直径2.0 mm的皮质骨螺钉沿外斜线张力带做单层皮质骨固定，拆除颌间结扎钢丝后缝合口内切口。
保留颌间牵引钛钉，术后第1天即可开始橡皮圈弹力牵引。
在维持目前关系的基础上，逐渐减少橡皮圈数量，固定期一般为2～3周，拆除牵引后早期功能训练，鼓励患者加强张口训练。
术后1个月拆除颌间牵引钉。
1.3 疗效观察方法分别在术后1、3、6个月复查，临床检查面部外形、伤口感染、关系恢复及开口度等情况，以曲面断层片和牙颌面锥形束CT三维重建片了解颌骨骨折复位固定及骨愈合情况。
2 结果术后均随访6个月以上，患者面部外形基本对称关系恢复至骨折前水平，无牙神经损伤、伤口感染，张口型正常，张口度平均为35 mm。
全口曲面断层片、牙颌面锥形束CT三维重建片示，1例术前严重错位患者术后出现下颌下缘轻度楔形分离，断端间有明显骨痂形成，其余患者骨折断端愈合良好，内固定材料在位。
颌间牵引钛钉在牵引固定期间，未出现松动、脱落，拆除牵引钛钉后口内黏膜创口1周后自行愈合。
3 讨论下颌角骨折在下颌骨骨折中较常见，占下颌骨骨折的23%～42%。
坚固内固定是目前临床上普遍采用的治疗方法，但具体手术方案仍然存在较大争议［2～8］。
Champy 等［2］在上世纪70 年代最早提出张力带固定理论，即在下颌角外斜线处固定一个小型接骨板。
但是有学者认为，尚需在下颌角下缘处附加一个小型接骨板，以增加其稳定性［3～5］。
王杭等［6］从生物力学角度分析了2种内固定治疗下颌角骨折的方法，得出使用2块钛板稳定性优于单钛板固定。
Elis［7］比较了单钛板张力带固定辅助颌间牵引及2块钛板分别沿下颌骨上缘张力带及下颌下缘固定辅助颌间牵引治疗单纯下颌角骨折，发现单钛板张力带内固定比使用2块钛板操作简单，且单钛板张力带固定术后感染率明显低于2块钛板沿张力带及下颌下缘固定，而治疗效果无统计学差异。
Danda［8］对44例下颌角骨折采用单钛板张力带固定联合颌间牵引治疗，发现并发症仅有4.2%，治疗效果等同于2块钛板固定。
理想的颌骨骨折治疗目标是恢复关系、解剖复位骨折断端、早期功能活动以及微创外科。
颌骨骨折依靠单一的坚强内固定方法治疗关系难以恢复和达到理想的效果［9］。
因此，颌间牵引固定作为辅助治疗必不可少，而且颌间牵引固定能使骨折断面附加应力均匀分布，促进骨折断面同步愈合。
传统的牙弓夹板钢丝结扎颌间牵引固定，由于存在着费时费力、损伤牙龈组织、容易松动等缺点，严重牙周炎、多数牙缺失及无牙颌患者无法应用。
牵引钛钉作为一种骨折内固定技术最早应用于四肢长骨骨折，1970年Bron等［10］首先将牵引钛钉技术引入下颌骨骨折的治疗。
颌间牵引钛钉具有微创操作、支持稳固、简便安全、不损伤牙龈组织的优点，逐渐替代牙弓夹板，成为颌骨骨折治疗的重要组成部分［11，12］。
本组患者均为下颌角单侧骨折，采用单钛板张力带坚固内固定辅助颌间牵引钉颌间牵引，除1例术前严重错位者出现下颌下缘轻度楔形分离外，其余患者骨折断端愈合良好;患者术后面部外形基本对称关系恢复至骨折前水平。
我们认为，下颌角处错位不明显的单侧骨折，采用单钛板张力带坚固内固定辅助颌间牵引钉颌间牵引固定即可达到理想效果，具有缩短手术时间、降低手术难度、减少术后并发症以及避免面部皮肤遗留瘢痕等优点;但是对于骨折断端错位明显、粉碎性骨折等不利性骨折，2块钛板固定更为稳妥。
目前，应用生物相容性好的金属钛合金自攻颌间牵引钉行颌间牵引固定已成为颌骨骨折治疗的一种重要而有效的辅助手段，并且符合微创外科的特点，操作简单，方便安全，患者痛苦小，值得临床推广。
参考文献:【相关文献】［1］刘阳，赵卫东，王慧君，等.下颌骨骨折机理的解剖学研究［J］.中国临床解剖学杂志，2005，23(3):255-258.［2］Champy M，Lodde JP.Mandibular synthesis:placement of the synthesis as a function of mandibular stress［J］.Rev Stomatol Chir Maxillofac，1976，77(8):971-976.［3］Kroon FH，Mathisson M，Cordey JR，et al.The use of miniplates in mandibular fractures.An in vitro study ［J］.J Craniomaxillofac Surg，1991，19(5):199-204.［4］Ellis E，Walker L.Treatment of mandibular angle fractures using two noncompression miniplates［J］.J Oral Maxillofac Surg，1994，52(10):1032-1036.［5］张益.下颌角骨折张力带固定与下颌骨下缘固定的临床对比研究［J］.中华口腔医学杂志，2000，35(5):340-342.［6］王行，陈梦诗，汤炜，等.下颌角骨折坚强内固定的生物力学分析［J］.华西口腔医学杂志，2006，24(5):393-396.［7］Ellis E 3rd.A prospective study of 3 treatment methods for isolated fractures of the mandibular angle ［J］.J Oral Maxillofac Surg，2010，68(11):2743-2754.［8］Danda parison of a single noncompression miniplate versus 2 noncompression miniplates in the treatment of mandiblar angle fractures:a prospective，randomized clinical trial［J］.J Oral Maxillofac Surg，2010，68(7):1565-1567.［9］邹立东，张益.1084例颌骨骨折的临床回顾性研究［J］.中国口腔颌面外科杂志，2003，1(3):131-134.［10］Brone R，Boering AC.Fracture of the mandibular body treated by stable intemal frixation:a preliminary repat［J］.J Oral Surg，1970，28(6):407-413.［11］程玮，陆伟，周洪，等.颌间牵引钛钉在颌骨骨折治疗中的临床应用研究［J］.现代口腔医学杂志，2010，24(3):235-236.［12］黄炜，曹之强，方东，等.颌间结扎螺钉在颌骨骨折中的应用研究［J］.中华整形外科杂志，2004，20(5):364-365.。