B
骨髓抽吸涂片和活检发 现特征性神经母细胞
2018/7/3
神经母细胞瘤病理学分类
• 形态学分类
(1)神经母细胞瘤(Schwannian间质贫乏)：未 分化的；弱分化的；分化中的。 (2)节细胞神经母细胞瘤，混合型(Schwannian 间质丰富)。 (3)节细胞神经瘤(Schwannian间质优势)：成 熟中；成熟型。 (4)节细胞神经母细胞瘤，结节型(混合型，
2018/7/3
适应症
1
未治NB，<18岁
治疗前必须明确诊断及分期 无严重脏器功能不全
2
3
2018/7/3
CONTENTS
治疗前检查
2018/7/3
1.确诊检查
1 2
病例检查：肿块切除，切开活检或穿刺活检
骨髓涂片或活检、基于GD2免疫细胞学检测 24h尿VAM或HVA定量（一般不查）
影像学依据 血NSE(血清神经元特异性烯醇化酶)
2018/7/3
放疗适应证
•所有高危组患儿均需接受原发部位、持续存在的转移灶 的放疗。 •低-中危组出现脊髓压迫症状、呼吸窘迫综合征者化疗反 应不够迅速可考虑放疗。 •中危组病灶进展的。
2018/7/3
疗效评估标准
1．完全缓解(complete response，CR)：所有原 发灶和转移灶消失，儿茶酚胺及代谢产物恢复到 正常水平。 4．混合性反应(mixed response，MR)：没有 新的病灶，在任何一个或多个可测量的病灶体 积下降超过50％，同时存在其他任何一个或多 个病灶体积下降小于50％，任何存在的病灶体 积增加小于25％。
2018/7/3
治疗计划
• 低危 存在影像学定义的危险因子或具有症状(脊髓压迫、肝肿 大呼吸窘迫、泌尿及消化道梗阻、严重凝血异常等)的先 行化疗治疗。 治疗选择： ①手术+化疗(化疗至VGPR后4个疗程，一般4～6疗程， 总疗程不超过8个疗程)：MYCN扩增的1、2期；大于18 个月2B期；INPC为预后不良且DNA为二倍体的2B期； 具有临床症状的4s期. ②其他情况：手术、术后密切随访(每个月1次)。
2．非常好的部分缓解(very good partial response，VGPR)：原发灶体积减少90％～99％， 所有可测量的转移灶消失，儿茶酚胺及代谢产物 5．无反应(no response，NR)：没有新病灶， 任何存在的病灶体积下降小于50％或增加小于 25％。
恢复到正常，99Tc扫描骨骼病灶可以是阳性(因为
神经母细胞瘤的诊疗规范与护理常规
小儿内五 孙洁
2018/7/3
神经母细胞瘤
• 神经母细胞瘤（neuroblastoma，NB）起源于肾上腺髓 质或椎旁交感神经系统，是儿童期最常见的颅外实体瘤, 是婴幼儿最常见的肿瘤。有将近一半的神经母细胞瘤发 生在2岁以内的婴幼儿。神经母细胞瘤约占6-10%的儿童 肿瘤，15%的儿童肿瘤死亡率。对于4岁以下儿童，每 一百万人口的死亡率为10；对于4-9岁儿童，每一百万 人口的死亡率为4例。神经母细胞瘤属于神经内分泌性 肿瘤，可以起源于交感神经系统的任意神经脊部位。其 最常见的发生部位是肾上腺，但也可以发生在颈部、胸 部、腹部以及盆腔的神经组织。目前已知有少数几种人 类肿瘤，可自发性地从未分化的恶性肿瘤退变为完全良 性肿瘤。神经母细胞瘤就属于其中之一。
骨骼转移灶未愈合)但如果行MIBG检查，所有病 灶均阴性。
3．部分缓解(partial response，PR)：所有原发 灶和可测量转移灶体积减少超过50％，骨骼阳性 病灶的数目下降超过50％，不超过一处的骨髓阳 性部位可以接受。
6．进展性疾病(progressive disease，PD)： 出现新病灶，已存在可测量的病灶体积增加超 过25％，骨髓由阴性转阳性。
手术＋术后观察/手术＋化疗
3 4
5 6
CBP+VPl6 CBP+CTX+ADR
全面评估 CBP+VPl6 CBP+CTX+ADR 评估
7 8
CBP+VPl6 CBP+CTX+ADR 终点评估
2018/7/3
病因
目前关于神经母细胞瘤真正的病因尚不清 楚。一些遗传易感因素被发现与神经母细
胞瘤的发病相关。家族型神经母细胞瘤被
证明与间变淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）的体细胞突变（ somatic mutation）所导致。此外，在神经
母细胞瘤还发现有许多分子突变。N-myc基
2018/7/3
手术原则
• 1．手术时机 • 如果存在IDRFs中的一项或多项应推迟手术，通过化疗降低手术并发症的危险性后再手术治疗。 • 2．手术范围 • (1)切检：若初诊患儿无法明确病理诊断，或者穿刺活检获得的组织无法满足基因分子生物学分 析，可考虑对原发灶或转移灶进行手术切检。 • (2)部分切除或完全切除：在保证安全的前提下原发灶及区域内转移淋巴结，如果手术带来的并 发症不可以接受，则行部分切除，残留部分通过放化疗继续治疗。如果通过化疗使转移灶局限， 可行手术切除、转移灶，比如肝或肺孤立病灶，颈部转移灶可行广泛淋巴结清扫术。
2018/7/3
4.各脏器功能检查
• 1.全血象 • 2.肝肾功能，电解质 • 3.血清LDH（乳酸脱氢酶） • 4.EEG（脑电图），EKG（心 电图） • 5.流病检测 • 6.听力检查
2018/7/3
基于上述检查可以获得
01
明确的组织学或细胞学诊断
2018/7/3
பைடு நூலகம்
确诊标准（两项之一）
A
肿瘤组织光镜下获得肯定的 病理学诊断
2018/7/3
国际神经母细胞瘤分期系统 （International Neuroblastoma Staging System， INSS）
• 1：局限性肿瘤，肉眼完全切除，伴有／无镜下残留，同侧与肿瘤非粘连性淋巴 结镜下阴性(与原发肿瘤融合粘连并一并切除的淋巴结可以是阳性的)。 • 2A：局限性病变，肉眼不完全切除，同侧与肿瘤非粘连性淋巴结镜下阴性。 • 2B：局限性病变，肉眼完全或不完全切除，同侧与肿瘤非粘连性淋巴结镜下阳 性，对侧肿大的淋巴结镜下阴性。 • 3：无法切除的单侧肿瘤越过中线，区域性淋巴结阴性／阳性；单侧肿瘤未超越 中线，对侧肿大淋巴结阳性；中线部位肿瘤，通过肿瘤直接侵犯(无法切除)或 淋巴结转移方式向两侧延伸。 • 4：任何原发肿瘤伴有远处淋巴结、骨髓、肝、皮肤和／或其他器官(除外4S期) 播散。 • 4S：原发肿瘤为局限病变(I、IIA或IIB期)，并仅限于皮肤、肝和／或骨髓转移 (限于年龄<1岁的婴儿)，骨髓微量受累即骨髓穿刺或活检显示神经母细胞占所 有有核细胞的比例<10％；如果行MIBG扫描，骨髓必须是阴性的)。 • 注：中线为脊柱，越过中线是指侵犯到或越过脊柱的对侧缘。若存在多发原发 病变，按照受累范围最广的病变进行分期。
为预后良好型3期；③<1岁
半，MYCN未扩增4期； ④MYCN未扩增，DNA为二倍 体4S期； ⑤MYCN未扩增且INPC为预 后良好型4S期。
①>1岁，MYCN扩增INPC为预后不良 型2期； ②Q<I岁，MYCN扩增3期； ③>1岁，MY—CN未扩增但INPC为预 后不良型3期； ④>1岁MYCN扩增3期； ⑤<1岁，MYCN扩增4期； ⑥>1岁半的所有4期；OMYCN扩增的 4S期
3
4 5
2018/7/3
2.分期检查
• 1.胸部CT增强 • 2.腹部及盆腔增强CT，B超超声
• 3.眼球B型超声（选择性）
• 4.ECT全身骨扫描 • 5.髂后骨髓涂片＋MD检测 • 6.MRI • 7.PET-CT（选择性）
2018/7/3
3.基因分子检测
• 1.N-MYC扩增倍数 • 2.DNA倍性 • 3.1p缺失（选择性） • 4.11p缺失（选择性）
2018/7/3
治疗计划
• 2．中危：化疗前或化疗中(约4疗程左右)择期手术，术 后化疗至VGPR后4个疗程，总疗程不超过8个疗程，必 要时行二次手术。维持治疗： mg／m2，14 d／月，共 6个月。
2018/7/3
治疗计划
• 高危： 先化疗(约4疗程左右)后择期手术。 术后化疗至VGPR后4个疗程，总疗程不超过8个疗程，常 规化疗结束后自体干细胞移植和瘤床放疗(推荐行序贯自 体干细胞移植，瘤床放疗在两次自体干细胞移植之间进 行)。停化疗后13一cis—RA160mg／m2，14 d／月，共6 个月。(若不具备干细胞移植条件可继续进行化疗至12个 疗程)
2018/7/3
儿童神经母细胞瘤诊疗指南
中国抗癌协会小儿肿瘤专业委员会、中华医学会小儿外科专业委员会肿瘤学组2015年1月
•美国NCI调查结果显示NB的发病率1975~2009年味 10.54/1000000（15岁以下的儿童）。NB是特异性非常强 的肿瘤，一些肿瘤可不经治疗自发消退，但大部位肿瘤发 病隐匿，诊断时已经出现全身转移并快速进展一直已致最 终致命。国际上经过30余年的多中心协作使得神经母细胞 瘤的5年生存率从1974~1989年的46%上升到1999~2004 年的71%，相对于国际先进水平，我国NB的诊断、治疗 还存在差距，中国抗癌协会小儿肿瘤专业委员会、中华医 学会小儿外科专业委员会肿瘤学组位规范我国儿童神经母 细胞瘤的诊断和治疗，改善预后，对儿童神经母细胞瘤提 出诊疗建议，供从事儿童肿瘤的医师参考。
2018/7/3
LOREM IPSUM DOLOR
低危
中危
高危
①所有1期； ②<1岁所有2期；③>1岁
①0<1岁，MYCN未扩增3期； ②>1岁MYCN未扩增且INPC
MYCN未扩增2期；
④>1岁，MYCN虽扩增但 INPC为预后良好型2期； ⑤MYCN未扩增，INPC为预 后良好型且DNA为多倍体 4S期