---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------矿物质及骨代谢紊乱矿物质及骨代谢紊乱（CKD-MBD）活性维生素 D 在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识 (修订版)《活性维生素 D 的合理应用》专家协作组慢性肾脏病(CKD)，特别是肾功能不全患者常常存在着矿物质代谢的紊乱，其可以引起全身多系统的损害，包括骨病及心血管疾病。
根据 K/DOQI 指南的建议，从 CKD3 期就应开始进行有关的检测和治疗。
监测的指标包括矫正的血清总钙、血磷和全段甲状旁腺激素(iPTH)水平。
继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)是矿物质代谢紊乱的重要表现类型之一，其不仅可引起骨骼的严重损害，而且可以加重钙磷代谢异常，引起皮肤痰痒、贫血、神经系统损害及心血管疾病等。
活性维生素 D 是治疗 SHPT 的重要药物，不仅有利于继发性甲旁亢相关骨病的治疗，也有利于 SHPT 所致的全身其他脏器损害的好转。
但是使用活性维生素 D 不加监测，又会导致一系列不良后果。
因此，必须合理使用活性维生素 D，并严格监测血 iPTH、钙、磷和钙磷乘积(CaxP)等。
一、 CKD 患者校正的血清总钙、血磷和全段甲状旁腺激素(iPTH)水平的目标值根据 CKD 的不同分期，要求血 iPTH 及钙、磷水平1 / 14维持在目标值范围。
见表 1。
钙磷乘积应55mg2/dl2(4.52mmol2/l2)表 1 CKD 不同时期 iPTH 及血钙、磷水平的目标范围PTH 目标范围CKD 分期钙磷维持水平CaP3 期35~70pg/ml(3.85~7.7pmol/L)8.4~9.5mg/dl(2.10~2.37mmol/L)2.7~ 4.6mg/dl(0.87~1.49mmol/L)4 期70~110pg/ml(7.7~12.1pmol/L)5 期150~300pg/ml(16.5~33pmol/L)8.4~10.2mg/dl(2.10~2.54mmol/L)3. 5~5.5mg/dl(1.13~1.78mmol/L)*血钙应以矫正钙浓度为标准，矫正钙=血清总钙+0,8x(4 一血清白蛋白浓度 g/dl);5 期患者血钙、磷浓度应尽量接近目标值的低限为佳**CKD5 期患者血钙、磷浓度应尽量接近目标值的底限为佳二、继发性甲旁亢的治疗原则(一) 降低血磷 1. 限制饮食中磷的摄人:每日摄人量控制于800‐1000mg 以内。
2. 磷的结合剂的使用:用于饮食限磷仍不能控制血磷在靶目标范围者。
(1) 含钙的磷结合剂，如碳酸钙、醋酸钙等，并于餐中服用，以最大程度发挥降血磷的作用。
(为防止高血钙，由含钙的磷结合剂提供的总钙量不应超过1500mg/d，包含饮食在内的总钙摄人量应低于 2019mg/d)。
(2) 有高血钙时应停用如含钙的磷结合剂，有条件可选择不含---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 钙的磷结合剂，如 Renagel(SevelamerHCL),碳酸镧等。
(3) 如上述措施及充分透析仍然有严重的高血磷2.26mmol/L(7mg/dl)，可短期(3‐‐4周)使用含铝的磷结合剂，然后改用其它制剂。
3. 充分透析:增加透析频率和时间有助于磷的清除。
(二) 调整血钙CKD 各期患者均应维持血钙在靶目标值范围。
对于低血钙伴有低钙症状或 iPTH 高于目标值范围者，可补充钙剂或使用活性维生素 D 制剂。
同时须防止高血钙。
透析患者血钙浓度 2.54mmol/L(10.2mg/dl)时应采取措施，如减少或停用含钙制剂及活性维生素 D、使用低钙透析液(1.25mmol/L 或更低)等。
(三) 活性维生素 D 的应用应根据PTH 水平，合理应用活性维生素 D。
在应用过程中密切监测 iPTH、钙、磷水平，调整药物剂量。
SHPT 应早期检测，早期治疗，当 GFR60ml/min 时应开始 ROD 的评价。
CKD 应早期检测，早期治疗，当 GFR60ml/min 时应开始 ROD 的评价。
以最小的活性维生素 D 剂量，维持学 PTH、 Ca、 P 在合适的目标范围，避免不良反应。
3 / 14(四) 经过规范的药物治疗仍不能控制的严重的 SHPT(iPTH 持续800pg/ml)，并且有顽固的高钙血症和(或)高磷血症，对治疗抵抗者，以及经同位素或超声检查证实存在甲状旁腺腺瘤或结节者，建议实施甲状旁腺次全切除术或甲状旁腺全切加自体移植术。
三、继发性甲旁亢时活性维生素 D 的合理应用(一) 作用机制I. 直接作用:作用于甲状旁腺，降低 PTH 基因的转录，减少甲状旁腺细胞的增殖，抑制PTH 的合成与分泌。
2. 间接作用:促进小肠对钙的吸收，提高血钙水平，反馈抑制PTH 分泌。
(二) 适应证1.CKD3,4,5 期的患者，血浆 iPTH 超过相应目标范围时(CKD3 期70pg/ml,CKD4 期110pg/ml,CKDS 期300pg/ml)，需给予活性维生素 D 制剂。
2. 活性维生素 D 治疗前，必须纠正钙、磷水平异常，使CaxP55 mg2/dl 2。
3. 无肾功能迅速恶化，愿接受随访的患者。
(三) 活性维生素 D 使用方法目前国内的活性维生素 D 制剂有 1,25 (OH)2D3 及1‐ct 羟维生素D’。
下面就 1,25(OH)}D，的应用方法推荐如下。
1.小剂量持续疗法:主要适用于轻度 SHPT 患者或中重度 SHPT 患者维持治疗阶段。
用法:0.25ug，每天 1 次，口服。
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 剂量调整:(1) 若能使 iPTH 降低至目标范围，可减少原剂量的25%‐50%，甚至隔日服用。
并根据 iPTH水平，不断逐渐调整剂量，避免 iPTH 水平的过度下降及反跳，直至以最小剂量维持 iPTH 在目标值范围。
(2) 如果 iPTH 水平没有明显下降，则增加原来剂量的 50%，治疗4‐8 周后 iPTH 仍无下降或达到目标范围，可试用大剂量间歇疗法。
2.大剂量间歇疗法(冲击疗法):主要适用于中重度 SHPT 患者。
用法: iPTH300‐500pg/ml，每次1‐2ug，每周 2 次，口服; iPTH500‐1000pg/ml，每次2‐4ug，每周 2 次，口服; iPTH1000pg/ml，每次4‐6ug，每周 2 次，口服。
剂量调整:(1) 如果经治疗4‐8 周后， iPTH 水平没有明显下降，则每周 1,25 (OH)2D3 的剂量增加25%‐50%。
(2) 一旦iPTH 降到目标范围，1,25(OH)2D3 剂量减少25%‐‐50%，并根据 iPTH 水平，不断调整 1,25(0H)D，剂量。
最终选择最小的 1,25(OH)2D3 剂量间断或持续给药，维持iPTH 在目标范围。
(四) 应用活性维生素 D 治疗时血 iPTH、钙、磷水平的监测表 2 应用活性维生素 D 时血 iPTH、钙、磷的监测分期不同治疗监测频率 PTHCaP3、 4 期治疗达标前 6 月内至少 1 次/3 月3 月内1 次/月3 月内1 次/月5 期治疗达标前 3 月内至少 1 次/月15 / 14月内1 次/2 周1 月内1 次/2 周治疗的初期， PTH 尚未达到目标范围、活性维生素 D 剂量尚未稳定及目标值变化大时，监测频率需增加；反之可适当延长监测间隔时间。
平均约1‐3 月检测 1 次。
1. CKD3,4 期患者: (1) 血钙、磷:在最初治疗的 3 个月内至少每月测定 1 次，以后可改为每 3 个月测 1 次; (2) 血清iPTH:在最初治疗的 6 个月内至少每月测定 1 次，以后可改为每 3 个月测 1 次。
表 3 活性维生素 D 的合理使用分期适应症疗法用法剂量调整检测频率 Ca PTH P CKD3CKD4 1、 CKD3、 4、 5 期的患者，血浆 PTH 超过目标范围时（CKD3期70pg/ml, CKD4期110pg/ml, CKD5期300pg/ml）需给予活性维生素 D 制剂。
小剂量持续疗法（也适用于CKD5 期的维持治疗阶段） 0. 25ug，每天一次，口服 1、若能使 IPTH 降低至目标范围，可减少原剂量的 25-50%，甚至隔日口服。
并根据 IPTH 水平调整剂量，最终选择最小剂量维持 PTH 在目标范围。
6 月内至少 1 次/3月 6 月后 1 次/3 月 3 月内 1 次/月 3 月后 1 次/3 月 3 月内 1 次/月 3 月后 1 次/3 月CKD5 2. 活性维生素 D 治疗前必须钙、磷水平异常，CA*P55mg2/dl2 大剂量间歇疗法（也适用于CKD3、 4 期持续治疗无效） 1、 PTH300-500pg/ ml，每次 1~2 ug，每周 2 次，口服；---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 2、如果 IPTH 水平没有明显下降，则增加原来剂量的 50%。
治疗 4-8周后 PTH 仍无下降，可继续加大剂量；小剂量维持给药可改为大剂量间歇疗法。
3 月内至少 1 次/月 3 月后 1 次/3 月 1 月内 1 次/2 周 1 月后 1 次/月 1 月内 1 次/2 周 1 月后 1 次/月2、 PTH500-1000pg/ ml，每次 2~4 ug，每周 2 次，口服；3、无肾功能迅速恶化，愿接受随访的患者。
3、 PTH1000pg/ ml，每次 4~6ug，每周 2 次，口服； 2. CKD5 期患者:(1) 血钙、磷:在最初治疗的1‐3 个月内至少每 2 周测定 1 次，以后可改为每个月测 1 次;(2) 血清 iPTH:在治疗的前 3 个月内至少每月测定 1 次(最好每 2 周测定 1次)，当达到目标范围后，可每 3 个月测 1 次。
见表 2，表 3。